Pedro Martínez Seijas
Doctor en Medicina y Cirugía
Médico y Cirujano Oral y Maxilofacial
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela
Máster en Ingeniería Biomédica
Introducción
En la indicación de extracción de los terceros molares hay una alta variabilidad y en ocasiones controvertida.
En la clasificación CIE-10 (clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud)(1).
La cobertura dentro del sistema sanitario público español y en relación al BOE(2). Estando fuera de la cartera de prestaciones indicación por motivo ortodóncico estético, ausencia de enfermedad.
Cuando los terceros molares inferiores son asintomáticos la recomendación es el control clínico y radiológico por su odontólogo, médico estomatólogo o cirujano oral y maxilofacial.
Cuando producen sintomatología como son la alteración de la erupción dentaria, dientes impactados, dientes incluidos, anquilosis dental, gingivitis crónica, quiste paradental del adulto.
La morbilidad por extracción del tercer molar inferior va en relación a la edad del paciente, profundidad de la inclusión, cercanía al nervio dentario inferior, tratamientos previos con radioterapia que incluya la región del tercer molar inferior en el campo de irradiación, tratamientos con bifosfonatos orales o endovenosos, tratamiento de enfermedades sistémicas con anticuerpos monoclonales o metotrexato.
La realización de una tomografía axial computarizada o una radiografía de haz de cono para la valoración de la relación del nervio dentario inferior y el tercer molar, mejora la precisión del diagnóstico (relación anatómica y densidad ósea) pero no parece ser una herramienta que disminuya el riesgo de la lesión del mismo.
La experiencia, habilidad y capacitación quirúrgica del odontólogo, medico estomatólogo o cirujano oral y maxilofacial si parecer ser un factor que disminuye el riesgo de lesión del nervio dentario inferior.
Palabras clave: Tercer molar, muela del juicio, alteración de la erupción dentaria, lesión del nervio dentario inferior, parestesia, hipoestesia, anestesia.
Lesión del nervio dentario inferior
Todos los que realizamos cirugía oral, cirugía bucal o como se quiera denominar, ya sea en el procedimiento quirúrgico de la extracción de los terceros molares o en la colocación de implantes osteointegrados la posible lesión del nervio dentario inferior es un factor estresante para el durante la cirugía y el postoperatorio precoz tras desaparecer en unas horas el efecto del bloqueo anestésico.
Ya el mero hecho de realizar el bloqueo regional de los nervios bucal, lingual y dentario inferior estos nervios se pueden afectar. En un estudio prospectivo de pacientes remitidos con alteración permanente tras un bloqueo regional, el porcentaje de pacientes con afectación del nervio dentario inferior del fue de un 21% y del nervio lingual 79%. La incidencia de lesión permanente del nervio dentario inferior y/o nervio lingual, por extrapolación sería en 1/26.762 a 1/160.571 procedimientos(3), anestesias tronculares regionales.
Un riesgo en la extracción del tercer molar inferior es la lesión temporal o permanente del nervio dentario inferior: temporal(4) entre 0,35-8% y permanente(5) entre el 0-1% de las extracciones.
La lesión del nervio dentario inferior puede producir una alteración de la sensibilidad por exceso, por defecto o cualitativa. Las alteraciones por exceso o cualitativas pueden ser sin estimulo con lo que se mantienen de forma constante durante las 24 horas del día o tras estimulación de la piel ya sea con el tacto o con el roce de la misma.
Hablamos de parestesia cuando existe sensación de comezón, de hormigueo o de punzadas) R20.2(1). Cuando es por defecto hablamos de anestesia cuando hay una falta total de la sensibilidad R20.0(1), hipoestesia cuando es la falta parcial de la sensibilidad R20.1(1). Cuando son por exceso hablamos de hiperestesia R20.3(1) cuando se produce un aumento doloroso de la sensibilidad. Suelen coexistir más de una alteración por ejemplo hipoestesia y parestesia que suele ser tras estimulación táctil de la piel.
La hipoestesia suele estar relacionado con una lesión parcial del nervio dentario inferior y la anestesia con una lesión completa del mismo. Mientras que las hiperestesias y parestesias suelen ser tardías y parecen estar relacionadas con la regeneración walleriana.
Tercer molar inferior asintomático vs sintomático y dentario inferior
En los casos en que el tercer molar inferior es asintomático o sintomático en que no existe una relación cercana o íntima con el tercer molar inferior esta clara: si es asintomático la recomendación general es abstención terapéutica y en el sintomático la extracción del tercer molar afecto.
Donde hay mayor controversia es en los casos en que el tercer molar inferior es asintomático o sintomático y en una relación intima entre el dentario inferior y el cordal; si bien la mayoría de los autores preconizan la extracción de dichos terceros molares, se debe sopesar el riesgo.
Los asintomáticos precisan de una abstención terapéutica, mientras que en los sintomáticos que precisa una actuación quirúrgica, ésta se basa en primero una exploración quirúrgica, valoración de la resistencia del tercer molar para descartar una anquilosis del mismo. Odontosección corono-radicular y extraer solo la corona, si el riesgo es alto y ante la imposibilidad de ¨botar¨ la o las raíces con un botador tipo Ash 3C o de raíces Heidebrink (1-2-3), abandonando las mismas lo que un Cirujano Oral y Maxilofacial francés denominó como “la técnica de la usura”.
Ante esta situación caben controles anuales clínico y radiológicos con radiografía periapical entre dos a cinco años.
Los controles radiológicos anuales durante un periodo de cinco años, para los terceros molares inferiores sintomáticos como el abandono de la raíz o raíces del mismo el la “Técnica de la usura”, son criterio de consenso.
Medicina basada en la evidencia. Bases de la Técnica de la Usura en el tercer molar inferior.
Esta basada en la observación clínica y radiológica en paciente que portan restos radiculares “bien tolerados” tanto en su lecho óseo como en su recubrimiento de encía, que permite pensar en esta actuación para evitar la lesión del nervio dentario inferior en situaciones de alto riesgo. También en hallazgos en mandíbulas prehistóricas se aprecian restos radiculares que no han dado lugar a lesiones óseas, estando “bien tolerados”.
El Dr. Yves Commissionat Médico Estomatólogo, explicaba en su articulo publicado en 1995 el procedimiento y su utilidad6. El conocimiento por mi parte de esta técnica es a través del
Médico Estomatólogo Guillermo Lasarte al comentar los riesgos de lesión del dentario inferior en los casos con clínica en los terceros molares inferiores incluidos; como Guillermo Lasarte se formó en París tuvo de primera mano contacto con doctores que indicaban esta técnica.
La “técnica de la usura” es extensible a otras piezas dentarias incluidas en que concurra un alto riesgo de lesión del dentario inferior. Las posibles complicaciones tras la coronoidectomía son: la migración, movilidad o la erupción de la raíz. Junto a la coronoidectomía se puede realizar una regeneración ósea guiada.
Siempre debe ir acompañada de una adecuada información al paciente con el consiguiente consentimiento informado en que se deja constancia del posible abandono radicular.
En conclusión
La indicación de extracción de los terceros molares en general se realiza en muchas ocasiones a la ligera por el odontólogo, estomatólogo o cirujano oral y maxilofacial y más si cabe cuando estos no van a ser los que realicen la extracción quirúrgica.
La adecuada valoración clínica y radiológica asociada a la experiencia del odontólogo, estomatólogo o cirujano oral y maxilofacial, son los factores fundamentales en la prevención de la lesión del dentario inferior, al adecuar el riesgo al beneficio.
En la era de la medicina basada en la evidencia la coronoidectomía o “técnica de la usura” con o sin regeneración ósea guiada, es un método eficiente en la prevención de la lesión del nervio dentario inferior en las piezas incluidas, en que la probabilidad de ocurrir sea alta, siendo una opción a explicar al paciente.
Bibliografía
1. Clasifi cación Internacional de Enfermedades – 10ª Revisión Modificación Clínica 2ª Edición-Enero 2018. Titulo original de la obra: The International Classification of Diseases, 10th Revision, Clinical Modifi cation. © The National Center for Health Statistics (NHCS).http://www.cdc.gov/nchs/icd/icd10cm.htm
2. Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. Ministerio de Sanidad y Consumo «BOE» núm. 222, de 16 de septiembre de 2006 Referencia: BOE-A-2006-16212.
3. Pogrel MA1, Thamby S. Permanent nerve involvement resulting from inferior alveolar nerve blocks. 2000 Jul;131(7):901-7.
4. Genu PR, Vasconcelos BC. Influence of the tooth section technique in alveolar nerve damage after surgery of impacted lower third molars. Int J Oral Maxillofac Surg. 2008;37:923-8.
5. Visintini E, Angerame D, Costantinides F, Maglione M. Peripheral neurological damage following lower third molar removal. A preliminary clinical study. Minerva Stomatol. 2007;56:319-26.
6. Commissionat Y, Roisin-Chausson MH. Lesions of the inferior alveolar nerve during extraction of the wisdom teeth. Consequences – prevention. Rev Stomatol Chir Maxillofac, 1995; 96(6):385-391.
