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Si formación SECIB terminó el año 2023 con una presentación en su ciclo de webinarios donde se mostraba como el flujo digital y los procesos de digitalización pueden hacer más predecible, más versátil y sencilla en cuanto a morbilidad se refiere en procedimientos otrora más cruentos como puede ser los implantes cigomáticos. Gracias al grupo universitario de cirugía bucal de la UIC, a los desarrollos científicos del Dr. Jorge Bertos y su equipo en el máster de cirugía bucal (poner enlace a artículo anterior).
El año 2024 comenzamos en SECIB Formación con una presentación estelar en cuanto al tema a tratar “Comunicaciones OROANTRALES: diagnóstico y tratamiento” a cargo del Dr. Rogelio Álvarez Marín de la Universidad de Sevilla, presentado y moderado por parte de SECIB por la Dra. Maribel Gonzalez.
La comunicación oroantral (o buco-sinusal) es una situación, normalmente como complicación posquirúrgica, que se da en el maxilar. Adquiere su relevancia porque dados los usos actuales se ve cada vez más. A las situaciones clásicas en las que se desarrolla como complicación en extracciones “traumáticas”, se suma la proliferación de actuaciones quirúrgicas de inserción de implantes que requieren estrategias “extremas” de regeneración óseas en situaciones de maxilares atróficos.
El Dr. Álvarez la definió como una condición patológica de solución de continuidad entre la cavidad oral y el seno maxilar. Destacando que la causa más frecuente es IATROGENICA. En su mayoría se ha producido como consecuencia de actuaciones del profesional en distintas situaciones de cirugía bucal: extracciones, colocación de implantes, tratamientos quirúrgicos de Quistes etc. También existen de causa NO IATROGENICAS secundarias a traumatismos o en relación con procesos sépticos del seno maxilar.
Es importante destacar que la IATROGENIA, aun formando parte del grado de incertidumbre inevitable que se da en todo proceso quirúrgico, gracias a las tecnologías actuales se debe minimizar, prevenir y de alguna forma informar al paciente de su posibilidad (consentimiento informado). Esto nos evitará muchas explicaciones, que en muchos casos “a posteriori” suenan a “excusas”. Según explicó el Dr. Álvarez este sería un caso típico de esta situación.
Destacó que la clasificación de estos procesos es importante porque ello va a definir el manejo terapéutico de las mismas. Así explicó que estos procesos se van a clasificar con relación al ORIGEN en Iatrogénicas y No Iatrogénicas. En relación con la LOCALIZACIÓN: Alveolosinusales, Palatosinusales y vestibulosinusales o por el tipo de HISTOLOGIA en Comunicación Oroantral cuando No tiene epitelio y tiende a la cicatrización espontánea, Fístula Oroantral presenta epitelio de revestimiento, es una situación más avanzada o PseudoPólipos sinusales, siendo esta última una situación más a cronificada con herniación del revestimiento antral.
El diagnostico se basa en la exploración intraoral, en los síntomas en relación con lo que el paciente refiere y en maniobras tipo la Maniobra de Valsalva, donde se observa el paso de aire o liquido de una cavidad a otra. La Sintomatología muy variable dependerá del tiempo y tamaño de la comunicación, la comunicación no suele dar dolor salvo que haya infección en relación con sinusitis y se puede referir como tensión en la zona.
En la Radiografía periapical convencional, se puede ver la discontinuidad de tejido óseo en el suelo del antro (“solución de continuidad”). La técnica Radiográfica más recomendada es la Ortopantomografía por la visión general que aporta. Siendo el CBCT la prueba más recomendada a la hora de planificar el tratamiento a realizar.
Según explicó el tratamiento varía según tres factores: Tamaño de perforación, Presencia de infección o presencia de epitelización. Si hay infección lo primero que hay que hacer es tratarla. No se puede hacer ninguna intervención quirúrgica sin tratar previamente el proceso infeccioso activo mediante lavados de seno con solución antibiótica durante semanas, asociada o no con antibioterapia vía sistémica.
En el caso de fistula oroantral por sinusitis o cuerpos extraños el tratamiento de elección es, por el Otorrinolaringólogo, mediante abordaje endoscópico transnasal con lavados y eliminación de dicho “cuerpo extraño”.
Para el cierre a nivel oral, una vez solucionado el proceso infeccioso y en caso de que no haya cierre espontáneo, apuesta por los colgajos de desplazamiento. Dependiendo de la localización de la comunicación y el tamaño de la mismo distingue tres tipos:
Colgajo Vestibular es el más utilizado cuando la zona a cubrir es accesible, si hay fistula, extirparla, la única “pega” es la perdida secundaria de fondo de vestíbulo y perdida a nivel vestibular de encía insertada.
Colgajo Palatino: tiene muy buena vascularización basado en la arteria palatina mayor. Está recomendado para la zona de premolares, no tanto para molares. Hay que tener precaución en pacientes anticoagulados. Destaca por ser causante de bastante morbilidad, ya que es una escisión a espesor total con rotación y dejando el cierre de la zona donante a cicatrización por segunda intención. Describió la técnica y definió que la disección debe ser cuidadosa para no obliterar la arteria y con un desplazamiento cuidadoso alcanzando el defecto sin tensión.
Colgajo de Bola Adiposa Bichat: recomendable para el tratamiento en la zona de comunicación en molares, sobre todo en terceros molares. Indica que se pueden mejorar los resultados si asociamos con colgajo Vestibular. En la técnica insiste que se debe hacer la disección con tijera roma. Explicó la técnica de extracción de “la Bola” de forma muy precisa y minuciosa explicando que debe de ser pediculada, que hay que tener claro en que terreno nos estamos moviendo y ser muy respetuoso. No usar instrumentos cortantes. Las complicaciones más frecuentes son el hematoma y la hemorragia.
Concluyó considerando al colgajo vestibular como el más versátil y con el que se solucionan la mayoría de las comunicaciones.
Referenció la bibliografía cuyas fuentes que le han permitido preparar esta ponencia. De los libros utilizados me gustaría destacar el Libro del Dr. Mateo Chiapasco como un libro a contar indispensable como “fondo de armario” si haces un mínimo de cirugía bucal en tu actividad.
Terminó explicado varios casos clínicos, asegurando que en la práctica en la mayoría de las situaciones de comunicación oroantral que no se resuelven espontáneamente, en la estrategia quirúrgica se deberían combinar varias técnicas de cierre. Donde se puede conjugar la interposición de tejido conectivo pediculado de paladar y colgajo de cubrimiento vestibular, por ejemplo.
