Crónica del Dr. Andoni de Juan Galindez
adejuan@ceuskalduna.com
Los pacientes con edentulismo total y con rebordes alveolares en maxilares muy atróficos, sin casi tejido óseo alveolar, es una de las “fronteras” en la rehabilitación protésica a “conquistar”, a fin de conseguir una funcionalidad masticatoria, fonatoria y estética digna.
Además, de la escasez de tejido de soporte necesario para estabilizar suficientemente estas estructuras protéticas rehabilitadoras, en estos pacientes pueden concurrir otros factores que van a determinar el manejo terapéutico de una forma muy determinante. La edad del paciente, su expectativa vital, las posibles enfermedades o situaciones de salud concurrentes en relación su condición de salud general, el tiempo en que lleva en una situación de precariedad con todos los sistemas compensatorios “agotados” y el historial de tratamientos odontológicos más o menos acertados o fallidos que han soportado, son factores que hay que tener muy en cuenta en el diagnostico. A fin de conseguir definir un plan terapéutico con la estrategia de técnicas quirúrgicas, en este caso, más adecuada, más predecible y con menos morbilidad. Que nos garantice un pronóstico a corto, medio y quizás no tan largo plazo suficientemente satisfactorio.
Con todo esto, actualmente gracias a los desarrollos de la tecnología digital, a la aplicación de la inteligencia artificial, se están abriendo nuevos “caminos” que permiten ser más preciso y eficiente a la hora de acometer situaciones que antes resultaban demasiado cruentas. Abriéndose un abanico amplio de estrategias a la hora de afrontar este tipo de situaciones que se nos presentan en los pacientes en esta situación de maxilares muy “deteriorados
En este sentido SECIB con la colaboración de la Dra. Berta García Mira presentó esta interesante webinar el 23 de noviembre a las 21 horas, donde se muestra un interesante protocolo íntegramente digital desarrollado por este grupo de la UIC, aprovechando la capacidad del actual desarrollo de los flujos digitales:
El Dr. Jorge Bertos Quílez es profesor y coordinador máster de implantología oral en la Universidad Internacional de Cataluña de Barcelona.
Se presentó un protocolo, como hemos dicho, original desarrollado por ellos en la UIC. Para la rehabilitación con prótesis fija en maxilares extremadamente atróficos estabilizada con implantes cigomáticos, de una forma totalmente predecible y menos cruenta, gracias a los nuevos desarrollos mediante cirugía guiada que describe como cirugía 3D customizada.
Explicó que el origen de este tipo de cirugía con implantes cigomáticos son técnicas “antiguas”, datándolas ya en época de Branemark, donde se empezaron a desarrollar modos quirúrgicos para anclar las fijaciones esqueléticas en la zona de los arbotantes de fuerza de los maxilares del hueso Malar.
Define como compleja la técnica quirúrgica clásica. Explicó como a lo largo de los años se han ido modificando y buscando soluciones para poder hacer la técnica menos engorrosa, de menor morbilidad y más predecible. Él mismo dedico su tesis doctoral al estudio de estas técnicas. Y en este proceso, explicó como el desarrollo digital aporta herramientas para poder desarrollar protocolos quirúrgicos guiados que fueron dando fiabilidad en cuanto a generar más precisión con relación a la consecución de objetivos y a menor morbilidad. En la actualidad el desarrollo digital permite generar guías quirúrgicas más precisas y estables que permiten que esta solución no sea exclusiva para pacientes “muy extremos”, sino que pueda ofrecerse a pacientes, con ciertas características, pero que busquen otras “prestaciones” a la hora de rehabilitar un maxilar totalmente edéntulo. Insistiendo que la base de todo está en la confección o diseño de una prótesis adecuada que va a condicionar y será la guía inicial que nos va a indicar o no estas técnicas. Aconsejando de inicio que las prótesis finales, por ahora, sean de resina.
Indica esta solución en:
- Pacientes edéntulos completos.
- Con insuficiente volumen óseo en su proceso alveolar maxilar.
- Con prótesis previas desajustadas y que se imposible ajustarlas por técnicas tradicionales.
Explicó que se comienza con el diseño de la prótesis completa “tradicional” maxilar previa, bien con técnica analógico o digital. Una vez diseñada esta prótesis, se customiza para poder asociarla mediante CBCT al cráneo del paciente, a fin de determinar la posición de los implantes cigomáticos más optima con su emergencia adecuada protésicamente determinada. Considerando esta emergencia en la zona de incisivos laterales/ caninos y en la zona entre segundo premolar y primer molar. A razón de dos fijaciones por hemimaxilar, uno anterior subperióstico con anclaje malar en la cigoma y el posterior más intraóseo transcigomático.
En cuanto a la técnica quirúrgica, explicó, que el abordaje inicial es una incisión transcrestal típica, algo hacia paladar buscando más espesor tejido blando, es decir para conseguir más encía queratinizada hacia vestíbulo. Con descarga vestibular en distal, a nivel de los segundos molares para facilitar la elevación un amplio colgajo vestibular. Donde el área a insertar este alejada de las zonas de incisión de abordaje y además tener más facilidad de acceso al fascículo adiposo de Bichat. El despegamiento debe ser completo hasta la espina nasal, se debe identificar la salida de los nervios infraorbitarios, descubriendo lo más posible el hueso malar.
La férula-guía es de hemimaxilar, es decir una por cuadrante. Ha de estar más inmóvil posible, con cuatro puntos de apoyo: dos subnasales, uno crestal-distal y otro submalar. Ambas guías compartirán los dos apoyos subnasales, garantizan y verificando este hecho, la correcta planificación. Además, estas férulas-guía están diseñadas para que las fresas sean refrigeradas con irrigación y con ventanas de verificación de la ubicación de cada implante. Sucesivamente se insertan en una hemimaxilar o cuadrante. Retirando la férula-guía del primer “campo” quirúrgico, para insertar y fijar la otra férula-guía en el otro cuadrante, usando como se ha dicho los mismos anclajes subnasales, procediendo a insertar una vez estabilizada, las fijaciones contralaterales determinadas.
Destacó que, con esta técnica, además de la precisión, se reduce el tiempo quirúrgico ostensiblemente pasando de 4 horas de intervención a un máximo de hora y media. Solo usando sedación consciente en vez de la necesidad de anestesia general en las técnicas clásicas.
Una vez estabilizados y fijados los implantes, una vez desinsertadas las férulas guías, se coloca el estabilizador de la prótesis provisional, utilizando los mismos puntos de fijación de las guías quirúrgicas anteriores, a saber, subnasales y submalar. Este estabilizador de prótesis permite solidarizar la prótesis inmediata a fin de hacer el rebase pertinente para solidarizar a esta las fijaciones que ajustan a los pilares transepiteliales que la estabilizaran a los implantes.
Permitiendo que en el de tiempo preparación de dicha prótesis en el laboratorio, se pueda terminar con la adecuación de los tejidos blandos a los implantes con el cierre por primera intención del colgajo sin tensiones, aunque sea de forma parcial.
Propuso cubrir la zona extraósea de los implantes con la herniación del tejido adiposo de Bichat, fijándola esta hacia la zona medial en ambos lados al tejido blando de la zona subnasal. Consiguiendo dar volumen a la zona alveolar vestibular y sobre todo evitar la dehiscencia de la superficie del metal de los implantes por “decúbito inverso”, generando suficiente tejido cobertor. Terminado con sutura del colgajo sin tensión y suspensoria de mesial a distal, no dando importancia a que quede exposición del tejido adiposo herniado a distal y fuera de la zona de los pilares trans-epiteliales, por la capacidad de este de epitelizar en segunda intención. En este tiempo y en laboratorio se prepara la prótesis rebasada y se fijan los aditamentos que permiten estabilizar la prótesis inmediata.
Esta no solo ayuda a la función y estética precoz de toda la rehabilitación, sino que además su diseño debe ayudar a estabilizar y dar soporte a los tejidos en cicatrización y debe tener un diseño de la zona mucosa tan “biofaborable” que permita que estos maduren adecuadamente.
Aunque esta primera prótesis inmediata aconseja sea de resina, anuncia que gracias a la tecnología digital se está trabajando con prótesis con materiales como el carbono para la zona que de la encía protésica combinada con los dientes cerámicos.
Acabó su exposición con datos bibliográficos de trabajos en los que destaca la fiabilidad de estas técnicas de combinación y programación digital en cuanto a discrepancia de la colocación final de los implantes y su planificación. Concluyendo que estas son debidas sobre todo a la elasticidad del material de la férula y en todo caso hacia angulación externa que podría considerarse más favorable y en todo caso muy asumibles.
