Procedimientos de exploración y revisión en salud Oral. Parte III

Casos Prácticos de metodología, esquemas de flujos de trabajo en equipo multidisciplinar.

A de Juan Galindez

Dr. en Medicina y Cirugía UPV/EHU

Especialidad ESTOMATOLOGIA UPV/EHU.

Diplomado en Medicina y Cir. Bucal por la Univ. Valencia.

Prof. Mtr. Patología Bucal UPV/EHU.

CEO en Clínica Euskalduna.

El modelo, a replicar, es el desarrollado en los servicios de Atención Primaria en Medicina (Declaración Alma-Ata).

Es la SALUD de nuestros pacientes desde un punto de vista holístico, en el ámbito de nuestro campo de competencia, el objetivo de nuestra actividad. Esto va a exigir una formación multidisciplinar, que precisamente debe estar incorporada en la competencia de un Odontólogo Generalista. Al menos en sus aspectos en cuanto a Diagnostico y en cuanto a ideario de tratamiento.

Con el análisis de los datos recogidos en la Historia clínica en las Exploraciones o Revisiones y una vez procesados según la metodología explicada en los artículos anteriores (ver artículos Parte I y II) aplicando esta sistemática a nuestros pacientes (Figura 1) nos va a permitir:

• Catalogar el grado de salud general de los pacientes que tengamos censados en nuestros archivos
• Tener una visión más completa de todos los aspectos que influyen en el Diagnostico obtenido.
• Valorar el nivel de especialización y conocimiento que se va a requerir a la hora de acometer el tratamiento, en el caso que se necesite.
• Estandarizar el registro de todos los aspectos de salud y factores que puedan influir en el mantenimiento o la perdida de la misma, evitando los sesgos de cada especialidad y transferirlos de forma fácil
• Empoderar la figura del Odontólogo Generalista como responsable global de la salud del paciente.

 

El registro, la gestión de los datos que lleva a la estandarización de los pacientes, nos permite medir las necesidades de salud de nuestros pacientes en cuanto a Odontología general y especializada o en cuanto al requerimiento de colaboraciones con especialidades sanitarias complementarias. (Ginecólogos, Pediatras, A. clínicos …)

Podemos tener un control de calidad de nuestra actuación profesional, dado que el objetivo principal de nuestra actuación persigue el mantenimiento de la salud en nuestros pacientes. De esta forma cuanto mayor sea el número de pacientes que controlamos y mantenemos en Estadio 1 (SANOS), en el conjunto de pacientes de influencia activos, indicará que mejor estamos haciendo las cosas.

Permitirá tener un control de lo certero de nuestros diagnósticos, de la eficacia de los tratamientos y del pronóstico.

Cuando se detecte en una exploración/revisión una patología o alteración nos permite, de forma más fácil, identificar el tipo de patología, el plan y la estrategia de tratamiento que requerirá y trasmitirlo.

Una vez de realizado el tratamiento y que el paciente pasa a ingresar el estatus de paciente sano (Estadio 1B), consigue de una forma sencilla identificar los elementos que deben intervenir y las claves necesarias para mantenerlo con esta etiqueta el mayor tiempo posible, sea cual sea su patología tratada, conocer el Pronóstico.

 

En una clínica donde se realicen tratamientos o colaboraciones con distintos especialistas, el Odontólogo generalista (OG) en salud oral debe ser responsable de Controlar todos los factores implicados en la salud en un paciente (datos). Debería planificar y responsabilizarse del plan de tratamiento, convocando a los colaboradores necesarios. Por lo tanto el Odontólogo Generalista Responsable Coordinador (OGRC), debe Coordinar a todos los concurrentes que intervienen o interactúen, Odontólogos Especialistas intervinientes (OE), en la consecución de la restitución y mantenimiento de salud del paciente.

Estadio 1: Casos Prácticos.

1.- Caso Práctico en una Exploración

Exploración 1ª cita

La información se registraría de forma sistematizada, en el orden establecido con terminología técnica, de forma más clara y sintetizada posible:

Toma de datos:

AM: Diagnostico de cancer de Mama a los 25a, recibió tto especifico actualmente con Tamoxifeno y controles. SD: No caries Sano. Rec. estética de 1´s y 2´s sup. Perio: No calculo Sondaje Sano No sangrado, se palpa algo de rugosidad subgingival. Oclusión: Se realizó Tto de ortodoncia con Invisaline, estable clase 1, Disclusión canina. Bruxismo usa férula de descarga inferior. MO: Sano. Refiere cordales Exodonciados.

Citar para higiene, solicito OPG para valoración general y Revisión tras la higiene. Hacer Fotos.

 

Protocolo de registro

Exploración 2ªcita: Cita de diagnóstico (se ha hecho Higiene y se ha informado la OPG)

En la segunda cita, considerada como la cita de informar del diagnóstico, los datos se registrarán según el baremo del protocolo en relación a los apartados descritos, tipificándolos. Quedando así registrado en la historia clínica, con las instrucciones en cuanto a resultado de pruebas complementarias, diagnostico, actitud terapéutica y claves de pronóstico:

Diagnostico:

AM: (I) Sano con Tto Tamoxifeno en control Médico SD: (I) Sano con obturaciones en 1´s y 2´s. SP: (I) Control periódico e higiene Oclusión: (I) clase uno con Férula descarga. ATM (I) Bruxismo o Parafunción usa Férula. MO (0) Sano Sistema estomatognático (0) Sano. Estética (0) Sano 

OPG: sin signos de patología, ausencia de 8´s

Estadio 1 B: SANO.

Actitud Terapéutica/Pronóstico:

Seguir usando Férula, valorar cambiar por Férula de inserción Sup. Rev en 6 meses valorar Perio. e Higiene de mantenimiento.

 

2.- Caso Práctico en Revisiones de mantenimiento

Son pacientes conocidos que acuden regularmente a la consulta según nuestras indicaciones de mantenimientos, en los que debemos pasar la batería de registro propuesta para constatar que se mantiene en salud y en caso necesario educar en nuevas claves o medidas generales (MMGG) para seguir manteniendo este estatus de Estadio 1B: SANO.

 

REVISION AM: S/I (0). SD: No caries, Rx: Sano. Atricción en obt de oclusal de 2.6 valorar cambiar según síntomas (I). Perio: No calculo Sondaje Sano No sangrado (0). Oclusión: En Rango de Clase 2 estable, sin guía canina(I). MO: Sano (0).

Estadio 1B: SANO

Actitud Terapéutica/Pronóstico:

Citar para higiene de mantenimiento en 4 meses. Revisión en 9 meses para control valorar hacer Rx de aletas.

Las claves del Estadio 1

1. Importancia de generar interés en el paciente por su salud Oral
2. Demostrar la utilidad de las revisiones generales periódicas, manteniendo el interés en su seguimiento. Independiente de los mantenimientos específicos que precise.
3. Hay que objetivar el beneficio en salud para el Paciente
4. Prevenir mejor que tratar.
5. El diagnóstico precoz lleva a tratamientos más sencillos y a mejores pronósticos.
6. Hay que hacer un esfuerzo por conseguir que el paciente no pierda el interés en el mantenimiento de su salud, para conseguir que acuda a las revisiones y cuidados periódicos de mantenimiento que precise (ejemplo modelo: “mantenimientos regulares o según kilometraje de un coche”), demostrando el beneficio de la observación de los protocolos de mantenimiento.

Desde la administración de la clínica, estructurar un sistema que fidelice al paciente en el seguimiento de sus consultas, aprovechando las herramientas de permite la digitalización.

 

Estadio 2: casos prácticos

Este paciente puede llegar por dos líneas:

O bien es un paciente que acude para consultar un “problema”. Puede ser un paciente NO habitual (Exploración) o habitual (valorar si es fallo de nuestro sistema de control).

O bien es un paciente que en la revisión de rutina y al pasarle nuestra batería de protocolo, se le detecta un “problema”. En este caso, debería ser un “problema” relativamente banal o leve, si ha seguido los controles adecuados y si se han seguido los mantenimientos recomendados. Aquí está el valor diferenciador de este modelo. Con estos procedimientos No podemos garantizar que NO aparezca patología, pero si podemos detectarla en fases iniciales o precoces.

 

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Requiere de Diagnóstico, por presentar patología y de un plan de Tratamiento, que será solucionable en el rango de odontología general. Registrándose como Estadio 2. Una vez realizado el tratamiento requerido, pasaría al estatus de Estadio 1B.

Casos de Estadio 2:

1º: Tras realización de Rx intraorales en Revisión…

 

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Datos:

REVISION AM Diagnosticado de GIST de Estomago en Tto con Inmunoterapia TCT´s. (II) SD: Caries en D de 3.5 y 3.7 en RX. (II). Perio: algo de cálculo Sondaje Sano No sangrado. I. Oclusión: estable condicionada por ausencias (I). MO: Sano, sin secundarismos de TCT´s en mucosa oral (I).

Estadio 2: Caries interproximales en D de 3.5 y 3.7.

Plan de Tto: Programar para Higiene y Obt en 3.5 y 3.7.

Una vez realizado el tratamiento indicado el paciente recupera el estatus de SANO (Estadio 1B) entrando en el flujo de control propio de los pacientes de este Estadio con las medidas generales específicas de cada caso, a fin de mantener su pronóstico.

OBTURACION COMPOSITE en D de 3.5, M de 3.6, D de 3.7 Fs A3b Bulck.

Estadio 1B: Rev en 6 meses y valorar Rx de aleta bilateral e higiene.

2º Caso de Estadio 2: En el sondaje periodontal en revisión …

 

REVISION SD: No caries RX: No caries, imagen de calculo sub gingival en distal de 3.7/3.8 (I). Perio: No calculo Supra gingival, Sondaje Sano salvo sangrado en zona de 3.7/3.8 (II). Oclusión: estable (I). MO: Sano, mucoceles de repetición. (I)

HC: Prot de cadera tto con corticoides y AINES (I)

Estadio 2: Programar para RAR (anestesia en 3.7/3.8) Gel de Clorhexidina.  Rev en 6 meses, control Perio.

En esta situación se considera por parte del OGRC que una vez realizado el tratamiento básico de tartrectomía e higiene básica por Higienista avezado, el paciente evoluciona favorablemente, los tejidos blandos recuperan la salud, Estadio 1. Circunstancia que será constada en las revisiones sucesivas. De no ser así y persistiendo la patología periodontal, deberá pasar a ser considerado Estadio 3, necesitando la concurrencia y valoración del OE en Periodoncia.

 

3º Caso de Estadio 2: En historia clínica paciente refiere Bruxismo …

 

REVISION SD: No caries Sano (I). Perio: No calculo Sondaje Sano No sangrado. Refiere sangrado gingival en zona 3.7/3.8 (I) Oclusión: estable, bruxismo y atricciones posible motivo de fractura de 3.1/3.2 (II). MO: Sano. Gingivitis friccional.

Estadio 2: Citar para toma de impresiones y relaciones oclusales para Férula, valorar evolución de 3.7/3.8 si problemas EXO y valorar reponer 2.6/3.6.

La existencia de bruxismo por sí misma no debemos considerarlo como patológico, sino como una condición o factor fisiopatológico a controlar. Solo deberíamos tratarlo en el caso de que detectemos consecuencias locales, en relación a su existencia.

 

Claves de Estadio 2:

La Revisión periódica en salud oral debe ser muy exhaustiva, no tanto para encontrar patología, si no para descartar su existencia.

Muy importante no caer en los sesgos que nos puedan condicionar la actitud, así conseguir registrar todos los aspectos que debemos chequear.

La existencia de muchos tratamientos odontológicos de distintos tipos y en distintos tiempos, condiciona de tal forma que favorece la aparición de patologías secundarias. Por eso es muy importante identificarlos y aplicar las claves de mantenimiento y medidas generales que nos permitan controlar el pronóstico en la evolución natural.

 

Estadio 3: casos prácticos

Normalmente son Pacientes que consultan por algún problema: Dolor, Ulcera, sangrado de encías, mal posición dentaria o un cambio de actitud en cuanto a una mejora de una situación previamente considerada como asumible. Un ejemplo sería el paciente que encuentra la motivación necesaria para acometer un tratamiento ortodóncico o la rehabilitación de la pérdida de un molar. Clásico en Tipología E3A.

Otro grupo son los pacientes nuevos que acuden a consulta, a Exploración, en busca de solución ante un problema importante o consultan en busca de una “segunda opinión”. Tipología E3B.

Como hemos dicho, en este Estadio los pacientes nos plantean situaciones que va a requerir tratamientos que exijan la concurrencia de Odontólogos Especializados (OE) en determinadas disciplinas, para poder garantizar la predictibilidad en los resultados terapéuticos que se requieran. Pero estos Odontólogos especialistas deberán ser coordinados por el Odontólogo Generalista responsable del paciente. Por eso se le ha llamado Odontólogo Generalista Responsable Coordinador (OGRC).

 

Requieren un Diagnostico muy fino, que abarque todos los factores comentados que afectan a su fisiopatología, hacer un buen diagnóstico diferencial con pruebas complementarias específicas para acotar todas las circunstancias concurrentes en el desarrollo de su estado patológico.

Casos Prácticos de Estadio 3A:

1º.- Consulta por “Dolor de muelas

 

Consulta por gran sensibilidad y dolor en 1.6.  Rx: gran caries en 1.6 D subgingival

Dtico: Pulpitis irreversible

Estadio 3A: Programar para Tratamiento de conductos por “Endodoncista” (OE) y muñón de 1.6 …

Una vez realizado el tratamiento el paciente pasa recuperar el estatus de sano (Estadio 1A) y se registraría:

Estadio 1A : control en 3 meses por su “Odontólogo general responsable coordinador (OGRC)” con Rx de diente tratado

Flujo en Estadio 3 A: OGRC concurrencia de OE en Endodoncia, las flechas rojas indican el flujo de actuación y las azules los momentos de comunicación entre profesionales.

 

2º Caso: Clase 3 A: problema Ortodoncia por Oclusión y Estética grado III

Un caso típico es el paciente infantil o juvenil que consulta para valoración de desarrollo de erupción y posible existencia alteraciones en la posición de los dientes. Donde las circunstancias en el desarrollo del paciente y en el caso de niños la coordinación con el Pediatra, en cuanto a la historia clínica del paciente, puede ser claves. 

 

EXPLORACION 15a HC S/I (0) SD: No caries Sano (0) . Perio: algo de placa Sondaje Sano No sangrado (I) . Oclusión: Apiñamiento anterior y cruzamiento lateral Izq. Todos los dientes erupcionando y posicionandose con Claes 1 molar y rango de clase 2 canina. Requerirá tratamiento Ortodoncico. (III) MO: Sano (0).

Solicito OPG

Estadio 3 A: por mal oclusión y apiñamiento. Solicitud de tratamiento de ortodoncia.

Programar para Higiene y cita conjunta con Ortodoncia.

 

Dadas las características de este tipo de tratamiento en todo momento el OGRC debe tener el control, definiendo los objetivos y motivaciones para realizar el tratamiento. Dando el “visto bueno” tanto al diagnóstico emitido por el OE, como al plan de tratamiento y así como al tiempo de desarrollo según estrategias. Siendo su responsabilidad reevaluar periódicamente el desarrollo del proceso, en cuanto al cumplimiento de los objetivos previstos, como tener control sobre posibles efectos secundarios que puedan presentarse en el desarrollo de dicho tratamiento.

En esta especialidad las nuevas tecnologías y la digitalización ha abierto nuevos horizontes, haciendo más accesible, predictivo y “atractivo” el acceso a este tipo de tratamientos en edad adulta.

 

3º Caso de Clase 3 A: problema Periodontal grado III

Paciente que consulta por presenta inflamación periodontal importante con sondaje activo, con sangrado y dolor de encías, que no conseguimos estabilizar con higienes regulares. Precisa una valoración por OE en Periodoncia.

 

Se propone:

Consulta por sangrado espontaneo de encias. SP :Periodontitis generalizada con sangrado al sondaje. (III)

Estadio 3 A (Periodoncia) Programar cita con periodoncia para planificar valoración y estrategia de tratamiento.

 

El paciente en Estadio 3 A con patología periodontal, a diferencia del paciente de Estadio 3 A con necesidad de OE en Endodóntico o en Ortodoncia, es un paciente en que los factores que determinan su patología no están del todo claros. Donde la susceptibilidad personal, además de otras circunstancias externas o condiciones de ámbito general, juegan un papel muy determinante. Son pacientes que van a tender a la cronicidad en su patología periodontal con frecuentes recurrencias. Por tanto, van a tardar más en llegar a estatus Estadio 1B.

En esta patología en la integración del equipo de trabajo se incluye de una forma fundamental la intervención de la figura del Higienista (H1/H2), el cual deberá estar asistida y asistiendo tanto al OGRC como al OE en Periodoncia. Coordinandose con ellos en cuanto a actuaciones, comunicación y diseño de estrategias.

Estos pacientes requerirán de una planificación exhaustiva de mantenimientos periodontales autónomos con H1/H2, así como de revisiones de control sucesivas minuciosas con OGRC con recurrentes reevaluaciones por el OE en Periodoncia, que irá modificando la estrategia de mantenimiento según los casos.

 

Estadio 3 B

Paciente nuevo que consulta para valorar estado, “segunda opinión” o tratamiento de rehabilitación.

Paciente que una vez estabilizado en E1B, se motiva para acometer una mejora en cuanto a su condición oclusal.

Es de abordaje multidisciplinar y complejo. Requiere trabajo de equipo donde es fundamental la labor del generalista como coordinador (OGRC). Una vez de realizado un diagnóstico teniendo presentes todos los factores fisiopatológicos que intervienen, debe organizar la estrategia y secuencia de tratamiento, a modo de “Director de Orquesta”.

 

Son pacientes que en muchas ocasiones para recuperar el estatus de Estadio 1 B, van a requerir tratamiento y retratamiento endodóncico en algunos dientes, tratamiento periodontal para acondicionar el medio, tratamiento ortodóncico para reubicar dientes desplazados y mejorar circunstancias oclusales alteradas, equilibrar su homeostasia en el ambiente bucal posiblemente influido por antecedentes médicos generales, cirugía oral para inserción de fijaciones, tratamiento prostodóncico etc.

Y además dada la complejidad de estos planes de tratamiento una vez estabilizado y conseguido este estatus de SANO, requerirá un plan de revisiones, controles, mantenimientos muy específicos e individualizados. Que deberán ser modulados según las distintas respuestas biológicas en relación a las biomecánicas modificadas, a fin de conseguir un Pronóstico predecible y estable. Donde la figura del OGRC, su “Dentista de Confianza”, es la “piedra de clave” en todo este proceso de consecución y mantenimiento de la SALUD del paciente

 

Claves del Estadio 3 B:

• Fundamentado en DIAGNOSTICO exquisito.
• El control exhaustivo por parte de OGRC.
• Estrecha y fluida comunicación entre el equipo de trabajo.
• Anotación de forma sistematizada de todos los evolutivos de paciente.
• Acotación de todos los factores fisiopatológicos que han intervenido y de todas las estrategias de terapéutica usadas, a fin de personalizar plan de mantenimiento en salud.
• Educación sanitaria de apoyo e instrucción en medidas generales de salud oral.

 

Conclusión:

Debemos exigir del Odontólogo generalista en salud oral que, por medio de la historia clínica en la exploración o en las revisiones periódicas programadas, sea el responsable del mantenimiento de la salud y en caso de patología, ejecute y coordine la restitución de la misma en los pacientes, durante el tiempo que estos permanezcan bajo su influencia.

Debemos ser capaces de confeccionar una Historia Clínica de Diagnóstico y de evolutivos precisa, sistemática, técnica. Permitiendo una comunicación entre los intervinientes que interactúen con el paciente de forma clara, sencilla y eficaz.

Para ello, ofrecemos una metodología de trabajo que permite recoger todos los datos relevantes en cuanto a los mecanismos fisiopatológicos que puedan intervienen en la salud Oral global de un paciente, desde un punto de vista holístico y multidisciplinar. Evitando sesgos propios de una atención demasiado especializada o condicionada por vanguardismos. Intentando favorecer el alcanzar un DIAGNOSTICO certero, que permita gestionar y coordinar un PLAN DE TRATAMIENTO si fuera necesario y que nos dé las claves para poder garantizar un PRONOSTICO. Mediante un PROTOCOLO de gestión que permite sacar conclusiones de los datos recogidos en la historia clínica completa, llevándonos a estandarizar y catalogar los pacientes en relación a su estado de salud o a la gravedad su patología.

 

Bibliografía

• Fernández Díez y M. Santos Ichaso Rubio. La Atención Primaria en España. Análisis histórico y retos de futuro. Rev Adm Sanit 2005;3(1):9-12.
• Fernando Lamata Cotanda. “Atención Primaria en España: Logros y Desafíos”.
• REV CLÍN MED FAM 2017; 10(3): 164-167.
• Vicenç Navarro López y Amando Martín-Zurro. La Atención Primaria de Salud en España y sus comunidades autónomas. Ed: Concepció Violan Fors
• Departamento de Salud. Ejercicio de participación en la reforma del contrato dental: hallazgos detallados. 2015.
• Servicio Nacional de Salud. Directrices del Instituto Nacional de Excelencia Clínica: Retiro dental: intervalo de retiro entre exámenes dentales de rutina. Londres: AGRADABLE; 2004. http://www.nice.org.uk/CG019NICEguideline. Consultado en julio de 2018.
• Informe anual del desarrollo del Decreto 118/90 sobre asistencia dental a la población infantil de la C.A.P.V. PADI 2018 y 2019. Servicio Dental Comunitario.
• Oficina de Estadísticas Nacionales. Encuesta de salud dental para adultos. Salud bucal en el Reino Unido. Londres: The Stationery Office; 1998. p. 2000. [ Google Scholar]
• Pablo Alonso-Coello, Andrew D. Oxmanc, Jenny Mobergc, Romina Brignardello-Petersen, Elie A. Akl, Marina Davoli, Shaun Treweek, Reem A. Mustafa Per O. Vandvikc, Joerg Meerpohl, Gordon H. Guyatt, Holger J. Schünemann. el GRADE Working Group. “Marcos GRADE de la evidencia a la decisión (EtD): un enfoque sistemático y transparente para tomar decisiones sanitarias bien informadas. 2: Guías de práctica clínica”.
• Vita Machiulskiene. Guglielmo Campus. Joana Christina Carvalho. Irene Dige. Kim Rud Ekstrand.  Anahita Jablonski-Momeni. Marisa Maltz. David J. Manton. Stefania Martignon. E. Angeles Martinez-Mier. Nigel B. Pitts. Andreas G. Schulte. Christian H. Splieth. Livia Maria Andaló Tenuta. Andrea Ferreira Zandona. Bente Nyvad.  Terminology of Dental Caries and Dental Caries Management: Consensus Report of a Workshop Organized by ORCA and Cariology Research Group of IADR. Caries Res 2020;54:7–14
• Tarifa PA, Riley P, Worthington HV, Clarkson JE, Boyers D, Beirne PV. Intervalos de recordatorio para la salud bucal en pacientes de atención primaria. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2020, numero 10.
• Sheiham A. ¿Existe una base científica para los exámenes dentales semestrales? 1977; 2 : 442–444. doi: 10.1016 / S0140-6736 (77) 90620-1
• Davenport C, Elley K, Salas C, Taylor-Weetman CL, Fry-Smith A, Bryan S, et al. La efectividad clínica y la rentabilidad de los controles dentales de rutina: una revisión sistemática y una evaluación económica. Evaluación técnica de la salud. 2003; 7(7): i-127. doi: 10.3310 / hta7070
• Riley P, Worthington HV, Clarkson JE, Beirne PV. Intervalos de recordatorio para la salud bucal en pacientes de atención primaria. Cochrane Database Syst Rev.2013; 12: CD004346
• Leake JL, Birch S, Main PA, Ho E. ¿Las visitas regulares están asociadas con costos más bajos? Analizar patrones de utilización de servicios en la población de las primeras naciones en Canadá. J Salud Pública Dent. 2006; 66(2): 116-122. doi: 10.1111 / j.1752-7325.2006.tb02566.x
• Mettes TG, van der Sanden WJ, Mulder J, Wensing M, Grol RP, Plasschaert AJ. Predictores de decisiones de asignación de memoria por parte de los odontólogos generales que realizan exámenes orales de rutina. Eur J Oral Sci. 2006; 114(5): 396–402.
• Loe H. El índice gingival, el índice de placa y los sistemas de índice de retención. J Periodontol. 1967; 38(6): Supl-6.
• Pitts NB, Stamm JW. Taller de consenso internacional sobre ensayos clínicos de caries (ICW-CCT) – declaraciones finales de consenso: acordar hacia dónde conduce la evidencia. J Dent Res. 2004; 83: C125 – C128. 
• Ismail AI. Detección visual y visuo-táctil de caries dentales. J Dent Res.2004; 83 : C56 – C66. 
• Ismail AI, Sohn W, Tellez M, Amaya A, Sen A, Hasson H, et al. El sistema internacional de detección y evaluación de caries (ICDAS): un sistema integrado para medir la caries dental. Epidemiol oral de Community Dent. 2007; 35: 170-178.
• Slade GD. Derivación y validación de un perfil breve de impacto en la salud bucal. Epidemiol oral de Community Dent. 1997; 25(4): 284–290. 
• Humphris GM, Morrison T, Lindsay SJ. La escala de ansiedad dental modificada: validación y normas del Reino Unido. Community Dent Health. 1995; 12(3): 143–150. 
• Humphris GM, Freeman R, Campbell J, Tuutti H, D’Souza V. Otras pruebas de la fiabilidad y validez de la escala de ansiedad dental modificada. Int Dent J. 2000; 50(6): 367–370. doi: 10.1111 / j.1875-595X.2000.tb00570.x
• Clarkson JE, Young L, Ramsay CR, Bonner BC, Bonetti D. Cómo influir eficazmente en el comportamiento de higiene bucal del paciente. J Dent Res. 2009; 88: 933–37
• Beirne PV, Worthington HV, Clarkson JE. Escamas y pulido de rutina para la salud periodontal en adultos. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (Edición 4. Art. No.:):CD004625. 10.1002 / 14651858.CD004625.pub3. 
• Chesters RK, Pitts NB, Matuliene G, Kvedariene A, Huntington E, Bendinskaite R, et al. Un diseño de ensayo clínico de caries abreviado validado durante 24 meses. J Dent Res. 2002; 81(9): 637–640. 
• Clarkson JE, Turner S, Grimshaw JM y col. Cambiando el comportamiento de los médicos: un ensayo controlado aleatorio de tarifas y educación. J Dent Res. 2008.
• Clarkson JE, Worthington HV, Davies RM. Tratamiento restaurativo proporcionado durante cinco años para adultos que asisten regularmente a la práctica dental general. J Dent.2000; 28 (4): 233–239. 
• Thomas Lamont, Helen V Worthington, Janet E Clarkson, Paul V Beirne. “Routine scale and polish for periodontal health in adults” Cochrane Database Syst Rev. Meta-Analysis.. 2018 Dec 27;12(12).
• Luca Lombardo, Yildiz Öztürk Ortan, Özge Gorgun, Chiara Panza, Guiseppe Scuzzo y Giuseppe Siciliani. “Cambios en el entorno oral después de la colocación de aparatos de ortodoncia lingual y labial”. Prog Orthod 2013; 14: 28. Publicado en línea el 11 de septiembre de 2013.
• Stephen B. Edge, MD1,2 and Carolyn C. Compton, MD, PhD. The American Joint Committee on Cancer: the 7th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual and the Future of TNM. Ann Surg Oncol (2010) 17:1471–1474.
• Jan E. Clarkson, Nigel B. Pitts, Debbie Bonetti at cols. “INTERVAL (investigation of NICE technologies for enabling risk-variable-adjusted-length) dental recalls trial: a multicentre randomised controlled trial investigating the best dental recall interval for optimum, cost-effective maintenance of oral health in dentate adults attending dental primary care” .BMC Oral Healtt 2018; 18: 135. Published online 2018 Aug 7.
• Craig R Ramsay, Jan E Clarkson , Anne Duncan , Thomas J Lamont , Peter A Heasman ,Dwayne Boyers , Beatriz Goulão , Debbie Bonetti , Rebecca Bruce , Jill Gouick , Lynne Heasman , Laura A Lovelock-Hempleman , Lorna E Macpherson , Giles I McCracken , Alison M McDonald , Fiona McLaren-Neil , Fiona E Mitchell , John DT Norrie , Marjon van der Pol , Kirsty Sim, James G Steele , Alex Sharp , Graeme Watt , Helen V Worthington y Linda Young. “Mejora de la calidad de la odontología (IQuaD): un ensayo controlado aleatorio factorial de grupos que compara la efectividad y el costo-beneficio de los consejos de higiene bucal y / o instrumentación periodontal con la atención de rutina para la prevención y el manejo de la enfermedad periodontal en adultos dentados que asisten a atención primaria dental”. Evaluación de tecnologías sanitarias, No. 22.38
• Søren Jepsen. Prevention and control of dental caries and periodontal diseases at individual and population level: consensus report of group 3 of joint EFP/ORCA workshop on the boundaries between caries and periodontal diseases. Journal of clinical Periodontology. Volume 44, Issue S18 S85-S93.
• Egle Lapenaite ¹ , Kristina Lopatiene, Aira Ragauskaite . “Prevention and treatment of white spot lesions during and after fixed orthodontic treatment: A systematic literature review”. 2016;18(1):3-8.
• Jianru Yi , Meile Li , Yu Li , Xiaobing Li , y Zhihe Zhao . Reabsorción radicular durante el tratamiento de ortodoncia con brackets convencionales o autoligados: revisión sistemática y metanálisis. BMC Salud Bucal. 2016; 16: 125. Publicado en línea el 21 de noviembre de 2016.