El estrés que se genera por el ritmo de vida que llevamos actualmente está provocando en cada vez más personas un hábito involuntario, increíblemente dañino tanto para los dientes como para la mandíbula que se conoce como bruxismo. El bruxismo supone el movimiento de lateralidad con presión en las mandíbulas que genera lo que se perciben comúnmente como un rechinamiento de los dientes. Esto provoca que con el tiempo se dé un desgaste muy evidente en las piezas dentales además de otros problemas que se relacionan íntimamente con las diversas estructuras del sistema estomatognático.
El bruxismo afecta en mayor o menor medida a más de un 20% de la población mundial
El bruxismo ha sido descrito ampliamente en la literatura como el hábito involuntario de rechinar o apretar los dientes. Esta patología se ha encasillado en el grupo de las para funciones, esto significa que hace parte de actividades del sistema de masticación que carecen de un propósito funcional como lo puede ser la trituración de los alimentos. Cuando los seres humanos tienden a rechinar o apretar los dientes, la musculatura del sistema masticatorio se encuentra en estado de hiperactividad. Este fenómeno se ha reportado con altos índices de prevalencia en adultos y en la población infantil.
No se ha encontrado consenso acerca de la etiología del bruxismo, por lo tanto, se considera una patología de origen multifactorial en la cual influirán factores locales oclusales, psicológicos, tensionales, neurológicos y alteraciones del sueño, entre otras. Son muchos los hábitos para funcionales, aparte de rechinar o apretar los dientes, podemos citar el morderse los labios, la lengua o las mejillas, el comerse las uñas, lápices o similares. Los reportes de casos nos dicen que muchas personas realizan una o más de estas actividades de manera inconsciente.
El movimiento de la mandíbula se basa en el reflejo de estiramiento, el reflejo miotónico. El reflejo de estiramiento monosináptico asegura activamente la posición de reposo de la mandíbula junto con los reflejos que incluyen los receptores de la articulación temporomandibular (ATM). En su caso, la transformación del reflejo se lleva a cabo mediante mecanismos de adaptación. En los casos de obstáculos oclusales, la trayectoria de los movimientos mandibulares puede cambiar, y para llevar a cabo las funciones de masticación y habla, es necesario un esquema de trabajo muscular diferente.
La violación del reflejo miotónico también puede expresarse como una actividad muscular asíncrona y un aumento extremo de la actividad muscular-parafunción, entidades estas que se conocen como bruxismo nocturno y diurno. El bruxismo se hace presente tanto de día como de noche, el bruxismo diurno se relaciona directamente con estrés y ansiedad, afecta a un 20% de la población, es el tipo de bruxismo menos estudiado donde las pruebas a efectuar alteran el comportamiento de los pacientes.
Por su parte el bruxismo nocturno se presenta durante el sueño (fase REM) y afecta entre el 8 al 16% de la población, no hay diferencias entre los géneros y es inversamente proporcional a la edad de los pacientes. Cuando se presentan casos severos de bruxismo, el paciente rechina los dientes por más de 45 minutos seguidos aplicando fuerzas mayores que cuando realiza el trabajo de la masticación, estos hábitos para funcionales han llegado a más de cien kilogramos según estudios y reportes de casos.
Los pacientes en un gran porcentaje no detectan los síntomas porque se generan de manera inconsciente durante la fase de sueño. En los casos crónicos o de larga data, aparecen tensiones o hipertrofia de la musculatura masticatoria. Los estudios sobre el bruxismo nos hablan de dolor en los dientes, las articulaciones temporomandibulares, la sien, los oídos (Ruidos y Tinitus), la nuca y los hombros. Sobrecargas prolongadas en las ATM pueden generar alteraciones que dificulten el proceso fisiológico de abrir la boca, el paciente percibe ruidos en las articulaciones, en muchos casos se presenta un desplazamiento del disco articular que puede generar impedimento al tratar de abrir la boca.
De los procesos más complejos referente a esta disfunción llamada bruxismo es su diagnóstico. Al ser un acto inconsciente, que se presenta adicional al acto de masticar o deglutir, en gran porcentaje de los casos no se le trata a tiempo y los pacientes acuden a buscar tratamiento cuando los daños en los dientes y estructuras adyacentes al sistema gnático son evidentes. Para el tratamiento del bruxismo es importante identificar el factor etiológico principal, hacia el cual se debe enfocar la terapia inicial.
Si existen desarreglos o desarmonías masticatorias, deben ser corregidas, Referente al tratamiento del bruxismo, ha sido ampliamente reportado el uso de placas oclusales de diferentes tipos, el apoyo con farmacoterapia basada en la formulación de relajantes musculares, antinflamatorios y analgésicos, estrategias de orientación al paciente, control del estrés y la ansiedad, evitar factores de riesgo y de exacerbación como el tabaco, la cafeína o drogas como la cocaína, técnicas de relajación, hipnoterapia, acupuntura, terapias cognitivas, dispositivos de biofeedback, y otros más.
El bruxismo no desaparece como hábito a menos que la persona alcance un nivel físico y mental de relajación en su vida que no genere este movimiento involuntario. Las férulas de descarga por tanto no son un tratamiento del origen del bruxismo si no de sus síntomas, que son además del desgaste en los dientes, el dolor que se asocia en la ATM y que puede generalmente extenderse hasta convertirse en cefaleas y migrañas.
Así como el dolor de cabeza está directamente relacionado con el bruxismo, un odontólogo con un adecuado conocimiento sobre esta entidad sabe detectar a simple vista que un paciente la padece por el estado de sus encías. Generalmente, el paciente que padece bruxismo, además de presentar desgastes en la superficie de los dientes, se le retraen las encías hasta tal punto de dejar expuestos los cuellos de los dientes, es decir, parte de la raíz, produciendo este hecho una gran sensibilidad dental. Para el tratamiento del bruxismo es importante identificar el factor etiológico principal, hacia el cual se debe enfocar la terapia inicial. Si existen desarreglos o desarmonías masticatorias, deben ser corregidas.
Referente al tratamiento del bruxismo, ha sido ampliamente reportado el uso de placas oclusales de diferentes tipos, el apoyo con farmacoterapia basada en la formulación de relajantes musculares, antinflamatorios y analgésicos, estrategias de orientación al paciente, control del estrés y la ansiedad, evitar factores de riesgo y de exacerbación como el tabaco, la cafeína o drogas como la cocaína, técnicas de relajación, hipnoterapia, acupuntura, terapias cognitivas, dispositivos de biofeedback, y muy importante la llegada del manejo con láser blando entre otras terapias más.
USO DE TOXINA BOTULINICA PARA EL MANEJO DEL BRUXISMO
En la literatura aparecen cada vez más aplicaciones de la toxina botulínica para el tratamiento de mialgias masticatorias, bruxismo y luxación de la mandíbula. La toxina botulínica ha existido por siglos, sin embargo, sus efectos benéficos solo se han considerado válidos desde hace relativamente poco tiempo.
La primera vez que se oyó hablar de la toxina botulínica sus propiedades cosméticas eran completamente desconocidas. En 1820, después de la muerte de decenas de alemanes (al parecer tras ingerir morcillas mal preparadas), un científico llamado Justinus Kerner decidió que debía de haber una causa más convincente. Durante su investigación, en la que llevó a cabo experimentos con sobras de comida, descubrió que el envenenamiento alimentario y los síntomas neurológicos posteriores se debieron al consumo de alimentos enlatados de forma inapropiada e incluso llegó a inyectarse toxina botulínica para buscar y desarrollar posibles tratamientos.
Los estudios de Kerner condujeron a la primera definición clínica del botulismo. Años más tarde, Emile Pierre Van Ermengem, de Ellezelles, Bélgica, fue el primero en describir la presencia de la bacteria bacillus botulinum en el año 1895. Años más tarde fue llamada Clostridiun Botulinum, este microorganismo fue el precursor de la toxina botulínica tipo A que se utiliza hoy día con fines terapéuticos en humanos.
En la década de 1950, el Dr. Vernon Brooks descubrió que la inyección de una pequeña cantidad de toxina botulínica podía relajar la musculatura. Otro hombre llamado Dr. Alan B. Scott no tardó en empezar a experimentar en monos y descubrió que la toxina botulínica tenía la capacidad de corregir el estrabismo. Aquel fue el primer paso hacia el amplio uso que actualmente se hace de la toxina botulínica para tratar desórdenes musculares. Sin embargo, también observó que dejaba a los pacientes con los ojos bien abiertos y que reducía visiblemente sus arrugas.
La toxina Botulínica es una sustancia anticolinérgica que actúa principalmente como relajante muscular e inhibe la liberación de acetilcolina. Este compuesto en actúa sobre las terminaciones nerviosas pre sinápticas, su mecanismo es el de impedir la acción de los iones de calcio en el proceso necesario para la liberación de acetilcolina y disminuye el potencial de placa, causando finalmente una parálisis muscular.
En 1988 el laboratorio Allergan se hace a los derechos de distribución de la toxina botulínica tipo A conocida comercialmente como oculinum, este laboratorio se dedicó a llevar a cabo ensayos clínicos de este producto para aplicarlo en otras patologías o disfunciones incluyendo la distonía cervical. Desde hace varias décadas, el producto conocido como Botox ha sido formulado y aplicado en el manejo de patologías como problemas neurológicos, estrabismos, distonías musculares, enfermedades del sistema digestivo, en Urología y en el manejo de correcciones estéticas. Se ha utilizado por más de 15 años para tratar cerca de un millón de pacientes en todo el mundo y está aprobado por el ministerio de salud de más de 100 países.
Se ha reportado la toxina botulínica para el tratamiento de desórdenes de la articulación temporo mandibular, obteniendo mejoría en la sintomatología estadísticamente significativa. La toxina botulínica tipo A se ha utilizado como manejo conservador de la hipertrofia de músculos maseteros y temporales, encontrando a esta toxina segura y una alternativa para su manejo. Los estudios reportados en la literatura, muestran resultados satisfactorios para pacientes con bruxismo, utilizando toxina botulínica tipo A, ofreciendo seguridad y efectividad en manos entrenadas, con mínimos efectos adversos, siendo un tratamiento conservador. La literatura que estudia el uso de esta molécula en el manejo de bruxismo está creciendo exponencialmente día a día y encontramos artículos de gran valor en Journals indexados del mundo entero.
Dosificación y protocolo al usar Toxina Botulínica en terapia para el Bruxismo:
Se deben colocar inyecciones de la toxina botulínica en ambos lados de la cara, se deben inyectar los músculos maseteros y temporales. En los maseteros se deben inyectar 3 puntos con 10U/0.1 ml en cada punto. En los músculos temporales se deben colocar dos inyecciones en dos puntos a cada lado con 10U/0.1 ml, para un total de 100U de Botox que corresponden a un VIAL. El Botox ha sido reportado tóxico cuando se usan 400U, al usarse solamente 100U se trabaja con un margen de seguridad muy amplio.
94.1% de los pacientes reportan de buenos a excelentes resultados después del uso de Botox para el manejo del Bruxismo, el inicio del efecto del medicamento es de 2 a 10 días.
Es importante el conocimiento técnico del tema, la pericia y la manipulación del producto para lograr resultados que le mejoren la calidad de vida a los pacientes. Las infiltraciones de toxina botulínica tipo A pueden reducir la frecuencia de los episodios de bruxismo, así como la fuerza masticatoria, y disminuir los niveles de dolor derivados del mismo, lo que se traduce en una mejora de la calidad de vida de los pacientes.
Además, en dosis <100UI ha demostrado que es un tratamiento seguro con una baja probabilidad de que se produzcan efectos adversos en pacientes sanos. Por tanto, el uso de la toxina botulínica tipo-A es un tratamiento seguro y eficaz para los pacientes con bruxismo que muestra excelentes resultados clínicos y aún más cuando se maneja en conjunto con los métodos tradicionales como las férulas oclusales, los fármacos o la terapia cognitivo-conductual, por lo que su uso estaría justificado en la práctica clínica diaria, especialmente en los pacientes diagnosticados de bruxismo severo.
PLACAS DE DESCARGA DIGITALES
Placa de bruxismo, placa de descarga, placa de relajación, placa miorrelajante, placa neuromiorelajante, placa de Michigan, férula nocturna, férula para dormir, férula de descanso, férula de protección, férula blanda, férula dura, férula para deportistas, férulas de blanqueamiento, férulas de ortodoncia, férulas estabilizadoras, neurorelajantes, y otros apelativos más, todo esto genera mucha confusión.
Estos dispositivos actúan como intermediarios entre los dientes, reduciendo así drásticamente el desgaste dental. Generalmente se instala en el maxilar superior, aunque hay dentistas que prefieren adaptarlas a la mandíbula. Se intenta así, adquirir una posición mandibular, que relacione la articulación temporomandibular (ATM), los músculos masticatorios y la mordida, de una manera equilibrada, que resulte funcionalmente armónica y que se logre de esta manera pacificar y relajar el sistema masticatorio. Esto evitaría los daños y molestias ocasionadas por los excesos de fuerzas y palancas que se generan durante el bruxismo, sobre todo el bruxismo nocturno.
La férula de descarga Michigan o férula oclusal no sólo tienen una función preventiva contra estos desgastes, sino también, por su altura y morfología, permite la relajación de la Articulación Temporomandibular (ATM), aflojando esta presión. El uso de este tipo de férulas de descarga se recomienda en personas bruxómanas desde que se detecta este hábito y ya de por vida, dado que rara vez suele revertirse este estado. La placa miorelajante o neuromiorrelajante es un dispositivo de resina dura, rígido, transparente, que feruliza la dentadura y está diseñado para conducir o inducir los movimientos mandibulares hacia una postura de mínimo trabajo para los músculos y de mínima carga para la articulación de la mandíbula (ATM).
La férula de descarga está indicada en el diagnóstico de la causa de ciertas dolencias o dolores en los dientes, cara, cabeza o cuello, para comprobar si el causante es la boca o no. El tratamiento de las afecciones tales como Patologías por tensión muscular que en la gran mayoría de los casos se da por un apretamiento inconsciente de los dientes, dolor de la articulación temporomandibular o de la mandíbula que se expresan como dolores en los oídos, que se pueden irradiar a toda la cabeza produciendo cefaleas, y que generalmente llegan a la región cervical produciendo dolores y contracturas en la nuca y resto del cuello y espalda. En estos casos, el aparato se puede denominar “Férula miorrelajante o de relajación muscular”.
El flujo de trabajo convencional para la producción de férulas de Michigan impresiones de alginato, registro de la mordida, fabricación del modelo, encerado de la férula y mezclas de polvo-líquido de polimetilmetacrilatos (PMMA), está bien establecido. Sin embargo, el flujo de trabajo de la producción digital se ha desarrollado de forma constante en los últimos años. El flujo de trabajo digital para la fabricación de férulas comprende impresiones ópticas computarizadas del maxilar superior e inferior, un registro de mordida digital, un diseño asistido por ordenador (CAD) y una fabricación asistida por ordenador (CAM).
La mayoría de las férulas oclusales existentes se fabrican con dos métodos: acrílico duro con encerado y blando formado al vacío. Hasta ahora se cree generalmente que el efecto de las férulas duras es equivalente o superior al de las blandas. Sin embargo, este método tradicional requiere una serie de pasos tanto en la clínica como en el laboratorio dental.
Con el rápido desarrollo de la tecnología digital, el diseño asistido por ordenador (CAD) y la fabricación asistida por ordenador (CAM) se han utilizado cada vez más en odontología.
En consecuencia, en algunos estudios realizados en años anteriores, se aplicó el CAD/CAM para fabricar férulas oclusales para los pacientes. En el marco de otras investigaciones realizadas en años recientes, los autores crearon férulas de diferentes compensaciones de modelos dentales utilizando el diseño digital y el procesamiento de la luz (DLP) y confirmaron su precisión. Las pruebas indican que esas férulas eran similares a las tradicionales en cuanto a comodidad y retención. Además, obtuvieron mejores resultados en cuanto a tiempo y calidad del material.
Los escaneos ópticos informatizados de toda la arcada han alcanzado resultados comparables a los de las impresiones convencionales en términos de veracidad y precisión. El proceso CAM puede realizarse mediante técnicas sustractivas, como el fresado de piezas en bruto de PMMA, o técnicas aditivas, como la estereolitografía lineal, el procesamiento digital de la luz o el chorro de material. Obviamente, el flujo de trabajo digital es el preferido por los pacientes, ya que el uso intraoral de una pequeña varilla de escáner aumenta la comodidad del paciente en comparación con la toma de impresión convencional.
En caso de pérdida o fractura de la férula, los datos almacenados podrían utilizarse para producir una nueva férula sin tener que rehacer la impresión.. Sin embargo, el éxito de la terapia con férulas parece ser independiente del proceso de fabricación. Ambos métodos de fabricación de férulas tienen el mismo éxito en el tratamiento de la DMC. Con la ayuda de la más avanzada tecnología digital, se realiza un escaneo intraoral del paciente que nos permite realizar un diagnóstico de la oclusión del paciente (mapa de oclusión) que nos ayudará a identificar y analizar las zonas a tratar.
A través de un software asistido por inteligencia artificial, se diseñan estos protectores o placas digitales, las cuales tienen un doble propósito en estas terapias que buscan aliviar los síntomas de desgaste dental nocturno. Trabajar sobre la causa principal del problema, que es corregir las pequeñas interferencias oclusales y los contactos prematuros que tiene el paciente . Una vez diseñado, se envía a una impresora 3D utilizando los materiales de resina biocompatibles más avanzados del mercado aprobados por la FDA que ofrecen calidad y rendimiento para proporcionar resultados clínicos óptimos y grandes como positivos resultados que nos llevarán a la total satisfacción del paciente.
En comparación con las férulas oclusales tradicionales, las férulas fabricadas digitalmente presentan una comodidad de uso y una eficiencia de tiempo significativamente mayores. Además, el uso de los nuevos materiales de fresado y los utilizados en las impresoras 3D, tienen mejor resistencia al desgaste que las resinas acrílicas tradicionales.
LASER BLANDO DE DIODOS
Todos nosotros los Odontólogos hemos tenido el deseo de conocer y manejar un equipo láser en algún momento de nuestras vidas, muchas veces vamos a congresos y ferias dentales con la intención de ver y poder manejar uno de estos equipos que hacen parte de nuestros sueños y deseos profesionales, aún sin conocer a fondo para que sirven, como se usan y hacia dónde van en su evolución y desarrollo.
El láser (por sus siglas en inglés amplificación de luz por emisión estimulada de radiación) es un método indoloro, fácil de aplicar y no invasivo que utiliza la energía luminosa generada por la excitación atómica que emite fotones. Se clasifica por su potencia en alta y baja potencia, con la baja potencia se obtiene gran dispersión de energía que produce regeneración de tejidos, cicatrización, reducción de inflamación y dolor. El proceso físico que permite funcionar al láser se llama emisión estimulada.
La gran diversidad de síntomas y la evolución de los desórdenes temporomandibulares hacen que uno de los principales síntomas sea el dolor, y a menudo no se sabe el origen de estos, por lo tanto, el paciente a veces busca ayuda en otras especialidades tales como otorrinolaringología o neurología sin tener resultados favorables. Por tales motivos es necesario realizar un buen examen clínico al igual que exámenes complementarios, para llegar a un buen diagnóstico y detección de los factores causales, enfatizado que el estrés es un elemento que se debe de considerar.
La existencia de múltiples maneras de tratar estos trastornos musculo articulares nos hace considerar variadas alternativas para su tratamiento, es decir que se pueden usar uno o más procedimientos en un mismo paciente para su recuperación. Los desórdenes temporomandibulares se consideran como un grupo de desórdenes musculo esqueléticos y degenerativos de la región orofacial, que involucra en forma directa el sistema masticatorio. Se caracterizan en un inicio por dolor (localizado en los músculos masticatorios, el área pre auricular y la articulación temporomandibular ATM) y disfunción (ruidos en la ATM y limitación e irregularidad del movimiento mandibular) del sistema masticatorio. La terapia láser de bajo nivel (LLLT) se ha aplicado clínicamente a una amplia variedad de trastornos. Éste método terapéutico ha demostrado ser eficaz, menos invasivo y carente de efectos secundarios graves para numerosas enfermedades.
Recientemente se han llevado a cabo investigaciones para explicar el mecanismo terapéutico de LLLT así como para revelar algunas aplicaciones clínicas nuevas de LLLT La terapia con láser de baja intensidad se introdujo inicialmente a principios de la década de 1960 como herramienta para reducir el dolor y la inflamación mediante la acción biomoduladora sobre los tejidos. Su aplicación en los trastornos de la ATM ha cobrado recientemente un gran interés. La fotomodulación tiene una acción biológica que provoca una cascada de procesos bioquímicos y celulares en las células y los tejidos, que aceleran la curación de los tejidos afectados.
La terapia láser de baja intensidad (LLLT) es un enfoque novedoso, no invasivo y rentable en el campo de la fisioterapia. Debido a sus propiedades únicas, la irradiación láser de baja potencia puede alterar el metabolismo celular al generar un efecto bioestimulante, reducir el dolor por un efecto analgésico, mejorar el procedimiento de curación de heridas al generar un efecto regenerativo como reparador, reducir el edema y acelerar el proceso de inflamación al imprimir un efecto antiinflamatorio. La terapia láser de baja intensidad se ha empleado como modalidad de tratamiento para diversas afecciones en medicina y odontología, como el síndrome de dolor musculoesquelético, las lesiones y ulceraciones de tejidos blandos, la hipersensibilidad de la dentina y la reducción de las complicaciones derivadas de los procedimientos quirúrgicos.
Según algunos estudiosos del láser en las ATM, la LLLT o terapia con láser de diodos de baja potencia, consiste en un tratamiento no térmico que puede promover modificaciones celulares y tisulares inducidas por diferentes procesos metabólicos, como una mayor actividad de las mitocondrias y de la bomba de Na+/K+, un aumento de la vascularización y un crecimiento de los fibroblastos. Estos cambios dan lugar a una mejora de los procesos de curación y a la reducción del dolor. En los últimos años, varios autores han demostrado las propiedades terapéuticas de la LLLT en la reparación de tejidos, la reducción del edema y la inflamación, así como la analgesia en el dolor agudo y crónico.
Antes de intentar trabajar con la tecnología de los láseres en Odontología debemos prepararnos y estudiar para entender una serie de procesos físicos y biológicos que se verán alterados de una u otra forma ante esta emisión de luz monocromática que alterará los tejidos blandos y duros de nuestros pacientes. Es importante solicitar asesoría profesional a la hora de adquirir estas tecnologías, una de las razones es el costo de estos equipos y por otro lado estudiar y buscar recibir formación profesional con expertos en el tema, los láseres son herramientas maravillosas que bien usadas o aplicadas nos brindan excelentes resultados en los pacientes afectados con afecciones temporomandibulares así como por otras entidades relacionadas con el sistema masticatorio.
Conclusiones:
– Se ha establecido la aplicabilidad potencial de las placas confeccionadas digitalmente en el manejo de la parafunción de los músculos de la masticación, así como en las estructuras del sistema gnático en general.
– La tecnología presentada permite tener en cuenta las características geométricas individuales de los componentes de la mandíbula (dientes, periodonto y dentición en general) de un paciente concreto a la hora de planificar el tratamiento ortopédico dental de la parafunción de los músculos de la masticación.
– Los resultados presentados en la literatura reciente ha demostrado la eficacia del uso de estas tecnologías para modificar la distribución de la carga funcional en el tratamiento de pacientes con parafunción de los músculos de la masticación y en las ATM.
– La asociación entre varias terapias alternativas proporciona mejores resultados que ninguna de ellas por separado, siendo difícil evaluar su eficacia de manera aislada debido a su habitual aplicación combinada.
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