Sebastiana Arroyo-Bote MD DDS PhD
Profesora Asociada de la facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. IDIBELL Researcher. Universidad de Barcelona. Profesora Coordinadora de ADEMA. IUNICS Researcher ADEMA Health Group. Universidad de las Islas Baleares
Resumen: Las fracturas radiculares son lesiones traumáticas poco frecuentes que representan un reto de diagnóstico y de tratamiento para el clínico, pues se presentan habitualmente en visita inesperada de urgencias, teniendo que tomar decisiones que serán importantes para la evolución de las lesiones. La exploración clínica y las pruebas complementarias son la base del diagnóstico, permitiendo establecer el tratamiento y pronóstico del diente. Presentamos un caso clínico de fractura radicular en una paciente de 70 años en el tercio medio y apical del 1.1 de 15 días de evolución, donde las pruebas complementarias de imagen han ayudado en el diagnóstico exhaustivo de la fractura y en el plan de tratamiento y pronóstico del caso.
INTRODUCCIÓN: Los traumatismos dentales pueden generar distintas lesiones en los órganos dentales, siendo la más frecuente en dentición definitiva la fractura coronaria, de fácil diagnóstico y generalmente de buen pronóstico. Sin embargo existen otras lesiones de más difícil diagnóstico y tratamiento, variando mucho el pronóstico del diente en función de una buena orientación del caso en las primeras visitas. Dentro de este grupo de lesiones podemos destacar las fracturas coronarias complicadas, las fracturas radiculares, las luxaciones y la avulsión dental.
La fractura radicular puede presentar clínicamente dos tipos de líneas de fracturas: la horizontal y la vertical. La fractura radicular horizontal (FRH) en la mayoría de los casos es debida a un impacto en el plano horizontal sobre la corona dental que produce la fractura de la raíz manteniendo la corona intacta. La fractura radicular vertical (FRV) por el contrario obedece fuerzas en el plano axial que terminan por fracturar corona y raíz verticalmente, en ocasiones suceden de forma aguda por un impacto como por ejemplo una caída vertical o bien un trauma masticatorio, pero también se pueden presentar de forma solapada en forma de fisuras que poco a poco van agrandándose y terminan por una fractura clara de los tejidos dentales.
El diagnóstico de las fracturas radiculares es difícil, especialmente en las FRV. El diagnóstico además de la historia clínica y la exploración se basa fundamentalmente en las pruebas complementarias de imagen como radiografía periapical, CBCT Cone Been [1] [2], y especialmente el microCBCT, un modo de escaneo especial con un tamaño de vóxel más pequeño, un mayor tiempo de exposición y un campo de visión más pequeño, lo que puede mejorar la precisión del diagnóstico especialmente en casos de FRV sutiles [3] [4] [5]
Las FRHes pueden situarse a distinta altura de la raíz, estableciéndose tres niveles según la localización de la línea de fractura: Cervical, media y apical. La altura de la línea de fractura clásicamente se diagnostica por la observación de una línea oscura horizontal bien definida detectable mediante exploración radiográfica. El pronóstico de la lesión está relacionado con esta clasificación, siendo las de mejor pronóstico las situadas en el tercio apical y las de peor pronóstico en el tercio cervical.
Presentamos un caso clínico de fractura radicular, remarcando la importancia de las pruebas complementarias para establecer en primer lugar un buen diagnóstico imprescindible para establecer el tratamiento y el pronóstico de la lesión.
CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 78 años que acude a la consulta para valorar ligera movilidad del 1.1 como consecuencia de haber sufrido un traumatismo por caída en su casa 15 días antes y que requirió de ingreso hospitalario por fractura nasal y pérdida del conocimiento.
La paciente presenta estado general bueno con orientación temporo-espacial correcto. En la anamnesis la paciente explica que sufrió un episodio de pérdida de conciencia con caída en el pasillo de su casa a las 4 de la madrugada. Desde el inicio siente ligero malestar en el incisivo superior derecho con ligero aumento de la movilidad, pero no presenta dolor ni dificultad a la oclusión, no manifestando interferencias oclusales.
En la exploración extraoral se observan hematomas en antifaz y herida en base de la nariz y en el labio inferior en la zona derecha, en proceso de curación (fig.1).
Fig 1: Visión frontal de la paciente, con los hematomas en antifaz.
En la inspección clínica intraoral se observa placa bacteriana en los márgenes gingivales del sector anterior, especialmente en la encía adherida del 1.1 y 1.2., debido a que la paciente refiere que tenía miedo de cepillarse. No se observan alteraciones de ninguno de los cuatro incisivos superiores, no presentando cambios de color ni fracturas coronarias ni desplazamientos en el plano axial ni coronal. Los dientes presentan facetas de desgaste incisales que corresponden a la oclusión con la arcada inferior. No se observa heridas en el margen gingival de ninguno de los dientes anteriores así como no se observan lesiones en el área vestibular (Figura 2). Se observa herida en proceso de cicatrización en el interior del labio inferior. A la palpación se aprecia movilidad ligera de grado 1 en el 1.1, presentando también una mínima movilidad en el 2.1 y 1.2. A la palpación vestibular la paciente no refiere dolor ni se aprecian áreas de tumefacción. A la palpación del labio no se detecta la presencia de cuerpos extraños. La percusión se realiza de forma muy suave presentando un ligero dolor en el 1.1. Las pruebas de vitalidad son positivas en todos los dientes, pero solo refería sensibilidad de forma muy ligera y después de mantener el estímulo durante unos segundos, no pudiendo aportar información debido a que la paciente no refería diferencia ante esta prueba en los distintos dientes explorados.
Fig 2: A imagen intraoral frontal de los dientes B: Herida en el labio inferior en proceso de cicatrización
Ante esta exploración clínica tenemos dos posibles diagnósticos: Concusión dental o Fractura radicular, se descarta la Luxación pues el diente se aprecia siempre en su posición correcta.
Para establecer el diagnóstico definitivo y poder establecer un plan de tratamiento realizamos exploración radiográfica periapical ortoradial y distoradial (Figura 3). En las radiografías periapicales de observa fractura radicular horizontal en el tercio medio y apical, no se observan desplazamientos de los fragmentos, por lo que se establece el diagnóstico definitivo de doble fractura radicular del tercio medio y apical sin desplazamiento y se estable el plan de tratamiento, iniciándolo con la ferulización mediante material de retención post-ortodóntico de los cuatro incisivos superiores y estableciendo controles para valorar la vitalidad y establecer el plan de tratamiento endodóntico o la exodoncia, si se considerara inviable (Figura 4).
Figura3: A RX ortoradial del 1.1, con dos líneas de fracturas claramente visibles. B: RX Mesio-radial donde se confirman las líneas de fracturas observadas en la radiografía ortoradial.
Fig 4: Imagen intraoral clínica de la ferulización rígida realizada en el 1.2,1.1, 2.1 y 2.2.
A la paciente se la cita en 10 días y se le solicita un microCBCT para el diagnóstico definitivo. En las imágenes del CBCT se observa la gravedad de la fractura (Figuras 5-6-7-8) y se detecta que las líneas de fractura observadas en las radiografías periapicales corresponden a la misma fractura, pues se trata de una fractura oblicua que se origina en el tercio medio radicular vestibular justo a límite con el borde alveolar crestal y finaliza en el tercio apical palatino intraalveolar. La relación de la línea de la fractura con el alveolo dental esta en una situación comprometida en la zona vestibular, lo que condiciona un pronóstico más incierto.
Figura 5: Presencia de la fractura en los cortes transversales 25-26-27 y 28
Figura 6: Presencia de la fractura en los cortes coronales 15-16-17-18-y-19
Fig. 7: Presencia de la fractura en los cortes ortorradiales 19-20-21-22-23-24-25-26-y-27
Fig. 8: Reproducción tridimensional del diente fracturado con distintas visiones desde mesial a frontal y reconstrucción tridimensional de los dientes anteriores y la estructura ósea.
La paciente permanece asintomática, sin cambios en las pruebas de vitalidad y sin signos ni síntomas de infección y/o inflamación en los tejidos blandos, ni en los tejidos periradiculares por lo que se descarta de momento el tratamiento endodóntico y se trabaja con el fin de mantener el diente bajo controles cada 15 días. Después de un mes del traumatismo en la exploración clínica se realizan de nuevo pruebas de vitalidad que continúan sin dar información relevante pues la paciente prácticamente no manifiesta diferencia entre los distintos dientes testados. Las radiografías periapicales de control no presentan cambios (Figura 9). Después de dos meses del traumatismo se plantea realizar tratamiento endodóntico del fragmento coronal, porque la paciente manifiesta un cambio en las pruebas de vitalidad pulpar con ausencia de sensibilidad en el 1.1, sospechando que existe necrosis de esta zona de la pulpa, por lo que se indica tratamiento endodóntico del fragmento coronal.
Fig. 9: Rx periapical a los dos meses del traumatismo
Se intenta apertura cameral sin anestesia y la paciente manifiesta sensibilidad al alcanzar el tercio interno de la dentina por lo que, de momento, se aborta el tratamiento endodóntico. Decidimos esperar la evolución del caso sin tratamiento de conductos, sin embargo, creemos que requerirá tratamiento endodóntico del fragmento coronal para evitar infecciones y poder mantener el diente en boca. El riguroso control y seguimiento del caso es imprescindible para mantener el diente, por lo que la paciente se debe comprometer a realizar los controles a lo largo del tiempo, explicándole que en cuanto presente signos o síntomas de necrosis pulpar se deberá realizar el tratamiento endodóntico del fragmento coronal. Si se tuviera que realizar dicho tratamiento podemos utilizar los cortes ortorradiales del CBCT para orientarnos en la determinación la longitud de trabajo (Figura 10) y se utilizaría MTA como cemento endodóntico.
Fig. 10: Cortes del CBCT A: Corte ortoradial del centro del diente, medida de la longitud de trabajo desde la zona de apertura cameral hasta la salida del conducto radicular a la altura de la fractura y medida desde la zona de apertura cameral hasta el límite palatino de la fractura. B: Medida desde el borde incisal a la línea de fractura en el plano frontal.
DISCUSIÓN: El diagnóstico de las fracturas radiculares requiere de exploraciones complementarias de estudio por imágenes, dentro de estas disponemos de las radiografías intraorales, especialmente la radiografía periapical, la ortopantomografía y el CBCT [6]. Estas tres pruebas por imagen pueden utilizarse en el estudio de lesiones traumáticas dentales. La ortopantomografía no tiene la precisión adecuada para el estudio de lesiones traumáticas radiculares especialmente en el sector anterior donde las ortopantomografías presentan artefactos que impiden el estudio de estos dientes. La radiografía periapical es una prueba básica en traumatología dental, nos ofrece información importante tanto en el momento de la primera exploración como en los controles de seguimiento, por eso debe realizarse siempre. Sin embargo hay determinadas fracturas de difícil observación en esta prueba por tratarse de imagen bidimensional, especialmente en las fracturas verticales, o en fracturas horizontales sin desplazamiento, es por este motivo que es necesario hacer diferentes radiografías periapicales con distintos ejes de proyección. Las exploraciones con CBCT pueden ayudar a identificar fracturas no desplazadas y revelar la extensión y la angulación de las fracturas oblicuas [7]. Sin embargo, es posible que el plan de tratamiento no cambie necesariamente. Se puede considerar necesario el CBCT en los casos en los que la línea de fractura parece estar cerca del nivel crestal en las radiografías simples. Sin embargo, no hay que olvidar que el CBCT es la prueba que nos permite la observación del diente de forma tridimensional por lo que es la prueba definitiva para la observación de las fracturas radiculares y según Mizuhashi F, et al [8], es la primera opción de exploración por imagen para el diagnóstico de las fracturas radiculares.
El tratamiento de las fracturas radiculares horizontales debe ser conservador a no ser que la línea de fractura esté situada supracrestal [9], en el caso clínico expuesto en este artículo, la línea de fractura se encuentra en el límite de la cresta ósea vestibular, sin embargo en la zona palatina está claramente por debajo de la cresta ósea palatina, lo que permite la opción conservadora de esta fractura radicular.
El primer tratamiento que se debe realizar en una fractura radicular es la reducción de la fractura, si el diente presenta desplazamiento, y la estabilización mediante ferulización, tal como aconsejan las guías sobre traumatismos dentales de la International Association of Dental Traumatology [10]. El tratamiento endodóntico no forma parte del tratamiento inicial de urgencias [11], debiendo valorar cada caso clínico de forma individual, según la altura y tipo de fractura.
En el caso que exponemos no se realizó reducción de la fractura pues el diente estaba en la posición correcta, sin desplazamientos ni interferencias oclusales. Se realizó ferulización de los cuatro dientes anteriores en la primera visita, después de 15 días del traumatismo.
El tipo y tiempo de ferulización es un factor clave en el tratamiento conservador y en la evolución de las fracturas radiculares intraalveolares, debiéndose realizar en el momento del diagnóstico, aconsejándose ferulizaciones largas. Estudios sobre el conocimiento en traumatología dental a nivel estatal confirmaron las dudas que existen respecto al tipo y tiempo de ferulización en las distintas lesiones traumáticas [12], Así como las avulsiones y luxaciones requieren ferulizaciones cortas y con materiales flexibles, la fractura radicular necesita ferulizaciones largas y estables para que se produzca la cicatrización de los tejidos duros radiculares. Isaksson, H., et al [13] en un estudio multicéntrico con 512 dientes permanentes con fractura radicular intraalveolar concluyen que si bien los resultados sugieren que la ferulización a largo plazo favorece la formación de tejido duro, no se puede, sin embargo, concluir que la ferulización a largo plazo definitivamente favorezca la curación del tejido duro ya que los protocolos de tratamiento no fueron iguales entre los tres centros. Es necesario realizar más estudios clínicos sobre el papel del tiempo de ferulización, sin embargo la ferulización a la largo plazo puede representar un tratamiento conservador de mínima intervención como demuestra el caso publicado por Özler CÖ and Cehreli ZC [14], donde muestran la evolución favorable de un caso de fractura radicular cervical tras siete años de seguimiento y ferulización, o el caso reportado por Santos LV, et al [15] en un incisivo central superior primario.
El tratamiento endodóntico dependerá de la altura de la fractura y de la evolución hacia la necrosis del fragmento coronal, pero no debe hacerse en la visita de urgencia, debe posponerse, realizando un seguimiento mediante controles de la vitalidad del diente y exploraciones radiográficas [10]. Generalmente si se indica tratamiento endodóntico será del fragmento coronal. Cuando existe una fractura radicular del tercio coronal y la línea de fractura se encuentra situada fuera del hueso alveolar si se deberá realizar tratamiento endodóntico, pero en las fracturas del tercio medio o apical el tratamiento endodóntico solo se deberá realizar ante la evidencia clara de necrosis o infección pulpar [11].
El tratamiento endodóntico con MTA está reportado en diferentes autores con éxito [16] [17], aunque también se han reportado en el pasado tratamientos endodónticos de largo plazo con curas con hidróxido cálcico y obturación definitiva con gutapercha o termafil [18] [19].
Conclusiones:
- La fractura radicular puede presentar diferentes escenarios clínicos dependiendo de la localización y tipo de fractura.
- El diagnóstico requiere de pruebas complementarias por imagen que nos ofrezcan una visión tridimensional del diente fracturado.
- El tratamiento conservador debe prevalecer a la extracción siempre que las líneas de fracturas sean intraalveolares.
- La ferulización y estabilización del diente es imprescindible en las fracturas radiculares.
- El tratamiento endodóntico debe indicarse solo si constatamos la necrosis pulpar.
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