María Rosario Garcillán Izquierdo
Profesora Titular de Odontología de la U.C.M.
Directora del Diploma de E. en Odontología Preventiva, Comunitaria y Social. U.C.M.
TALENTO Y TECNOLOGÍA
Saber diferenciar la enfermedad de caries de a lesión de caries es uno de los retos del odontólogo de este siglo. Si no diagnosticamos la primera y la tratamos estamos abocados al fracaso de la segunda.
El diagnóstico correcto de las lesiones de caries es la actuación más difícil e importante del odontólogo para planificar el tratamiento de la enfermedad.
Diagnosticar la caries dental implica no solo determinar de forma objetiva si las lesiones o la enfermedad están presentes en un momento dado (detección) y ver la gravedad de la lesión una vez diagnosticada(evaluación), sino que el profesional tiene que integrar los datos disponibles para confirmar si la enfermedad es activa o no.
La formación basada en el conocimiento actual de los modelos de caries es imprescindible para la correcta actuación odontológica.
La caries dental es considerada la enfermedad más prevalente en humanos. Afecta al 80-90% de la población mundial. Durante mucho tiempo se ha considerado a Streptococo Mutans como principal causante de la enfermedad, por lo que la mayoría de las medidas terapéuticas y preventivas iban dirigidas contra este agente. Sin embargo, en la cavidad encontramos entre 500 y 700 especies bacterianas, solamente entre 40 y 160 relacionadas con las lesiones de caries. El Streptococo Mutans se ha detectado incluso en menos del 1% de las lesiones de caries en algunos estudios.
Inicialmente hay una gran disminución del número de especies en la transición de salud a enfermedad, predominando organismos acidogénicos con capacidad de fermentar los carbohidratos de la dieta y provocar la desmineralización del esmalte (3)
Al alcanzar la dentina, hay otro cambio significativo de la comunidad bacteriana, con el aumento de bacterias proteolíticas, ya que este sustrato tiene un componente mineral menor y el pH crítico para su desestructuración aumenta. El cambio de microorganismos a lo largo de la enfermedad explica la capacidad de avance de la caries en función del tejido en el que se encuentre.
Se han asociado distintos grupos de bacterias a las diferentes etapas de la enfermedad, y además éstas difieren entre los individuos e incluso entre las localizaciones de la cavidad oral en una misma persona, por lo que no se pueden relacionar con claridad unos microorganismos determinados con la enfermedad de caries. Por lo tanto, para comprender y combatir la enfermedad de caries es necesario el análisis de los factores de riesgo relacionados con la patología.
En el proceso de formación de caries cobra especial importancia el equilibrio entre desmineralización y remineralización de la superficie dental, donde actúan de manera directa los metabolitos de la fermentación de los carbohidratos ingeridos en la dieta por las bacterias del biofilm que producen ácidos orgánicos, principalmente ácido láctico. Estos productos metabólicos se acumulan en el biofilm dental provocando una disminución del pH y la desmineralización de la capa superficial del diente. Esto provoca el aumento de porosidad del esmalte, el ensanchamiento del espacio entre los cristales, y el ablandamiento de la superficie, lo que ofrece una posibilidad a los ácidos de penetrar más profundamente en la estructura dental y desmineralizar capas más profundas. Al mismo tiempo, los productos de esta reacción de la desmineralización, como el calcio y el fosfato, se acumulan en la superficie del esmalte y pueden protegerlo de una mayor pérdida mineral.
Diagnóstico Visual- táctil con sonda redondeada
El uso del explorador ha sido sumamente cuestionado debido a las afirmaciones de Loesche en 1972. El uso del explorador puede transmitir el Streptococcus mutans de una fisura contaminada a otra fisura supuestamente sana. Thylstrup y Yassin en 1995 opinan que la presión ejercida con el explorador durante el examen puede causar daño en aquellas fisuras y lesiones incipientes con posibilidad de remineralización, favoreciendo de este modo la progresión de la caries. Según Lussi y Pennint el uso del explorador no mejora la pre-decisión del diagnóstico de las lesiones cariosas en fosas y fisuras, con respecto a la inspección visual.
En los últimos estudios, se observaron lesiones traumáticas en el esmalte de todos los dientes con lesiones iniciales y en dos de los diez molares sanos, en los casos que se utilizó la sonda. En los dientes en los que no se utilizó la sonda no se detectaron lesiones traumáticas. De acuerdo con este estudio, el uso de sonda es inapropiado para la detección de caries oclusales, siendo el procedimiento adecuado la inspección visual en un diente limpio y seco. El uso de una sonda periodontal de punta redondeada no traumática (sonda CPI) puede ser una alternativa no traumática.
La detección de lesiones de caries debe centrarse en la exoneración de superficies sanas, en lugar de en la detección de lesiones sesgadas hacia el abordaje restaurador. Los diagnósticos falsos positivos son más peligrosos en términos de tratamientos invasivos innecesarios. Es en este momento cuando los médicos tienden a utilizar métodos adicionales para completar la decisión de cuándo intervenir. La razón biológica es que las lesiones cavitadas requerirán una restauración, mientras que las lesiones activas no cavitadas pueden controlarse con terapias preventivas como el control de placa y fluoruros. Este objetivo sólo se puede lograr con el examen clínico visual-táctil.
Para ello contamos con una variedad de instrumentos que el profesional debe conocer para llegar al diagnóstico de la enfermedad de caries.
Dentro de las clasificaciones basadas en las etapas de desarrollo, uno de los sistemas más utilizados en la actualidad es el sistema ICDAS (International Caries Detection and Assesment System), que clasifica mediante un diagnóstico visual según las diferentes etapas del proceso de caries.
Las metas actuales del ICDAS II son: diagnosticar lesiones incipientes de caries en sus estadios iniciales para poderlas remineralizar, evitar que las lesiones existentes progresen a estadios más avanzados, conservar la mayor cantidad de estructura dental con manejo no operatorio en los estadios iniciales y manejo operador conservador en los casos más severos.
No existe una fórmula común a todos los pacientes para la prevención y el tratamiento de la caries dental, pero su manejo consiste en devolver el equilibrio al medio bucal. Para ello debemos identificar los factores de riesgo individuales de cada paciente y establecer un plan de tratamiento personalizado. Es aquí donde podemos hacer uso del protocolo CAMBRA, una filosofía de evaluación de riesgo de caries dental de cada paciente y el manejo de la enfermedad en base a esta información.
En 2014 surgió otro modelo de diagnóstico de riesgo denominado Caries Care (ADA 2014, Martignon, Pitts et all) en base a seguir las cuatro D, Detección, Determinación, Decidir y Realizar
- Sugiere un ciclo 4D para prevención y control de la caries.
- Propone involucrar a los pacientes como socios de salud a largo plazo con su práctica.
Actualmente CAMBRA basa parte del tratamiento en la terapia química, sobre todo en personas mayores de 6 años. Basándose en el riesgo de caries de cada paciente utilizaremos diferentes productos para tratar de inclinar la balanza enfermedad-salud a favor de la salud oral. Dentro de la terapia química incluiremos productos que contengan flúor.
La incorporación de flúor a la estructura del esmalte dental resulta en la transformación de hidroxiapatita en fluorapatita sustituyendo los iones hidroxilo en iones de flúor y convirtiéndose así en un compuesto más resistente a las bajadas de pH de la cavidad oral. La explicación a este fenómeno reside en que los iones hidroxilo son más grandes que los iones fluoruro, por lo tanto, no permiten tanta compactación de los fosfatos como estos últimos. La ventaja de crear estas estructuras más compactas se traduce en mayores fuerzas de atracción y, por lo tanto, mayor estabilidad de los cristales en soluciones acuosas como pueda ser la saliva.
Las pastas dentales fluoradas deben estar incluidas en cualquiera de las terapias, independientemente del riesgo del paciente; está demostrado que, a partir de los 6 años, se debe usar una pasta fluorada de 1450 ppm para que esta sea eficaz como método de prevención de la caries dental.
Los geles de flúor se suelen utilizar en pacientes de riesgo moderado de caries. El gel de elección es gel de fluorfosfatoacidulado al 1.23%, el cual contiene 12300 ppm. Su forma de aplicación es en cubetas desechables.
Los barnices de flúor son la forma de aplicación flúor tópico de elección en pacientes de alto y extremo riesgo de caries ya que, por su consistencia adhesiva, permite establecer mayor tiempo de contacto entre el producto y el esmalte dentario. El mecanismo de acción del flúor en estos productos se atribuye a tres factores: al tiempo que este producto esté en contacto con el diente, a la reactividad del flúor cuando se pone en contacto con el esmalte y/o dentina, formando reservas de fluoruro de calcio soluble y, por último, al efecto de los iones de flúor insoluble.
La fluorapatita que se forma con estos productos es más estable en el tiempo ya que se ha podido comprobar que las lesiones de aquellos pacientes que utilizan las pastas fluoradas en conjunto con productos con altas concentraciones de flúor aplicados sobre el diente por un profesional han resultado en una mayor remineralización comparados con aquellos pacientes que solo basan su terapia de remineralización en la utilización de pastas fluoradas de 1000 ppm. Esta remineralización se respalda tanto por cambios visuales en algunos casos, como por una disminución en los valores medidos con el DIAGNOdent.
En el mercado podemos encontrar también productos remineralizantes que contienen CPP-ACP. Estos se componen de fosfopéptidos de caseína que estabilizan los “nanoclusters” de fosfato de calcio amorfo.
Cuando ambos compuestos se unen y se encuentran en soluciones hipersaturadas, se evita la precipitación de calcio y fosfato, la forma insoluble del fosfato de calcio se convierte en soluble y se establece en la superficie dentaria, actuando, así como reservorio de estos iones creando complejos de fosfato de calcio en el esmalte, manteniendo la solución hipersaturada para fomentar la remineralización ante las bajadas de pH.
Otros sistemas que favorecen la remineralizacion son
- Sistema Arginina-Bicarbonato. La incorporación de 2% de Arginina en el barniz NaF mejoró el potencial de remineralización del esmalte del barniz de NaF.
- Prebióticos y Probióticos para mejorar el microbioma oral y favorecer comunidades saludables
- Biomineralización regeneradora (Alkilzy et al., 2018) aunque presenta gran dificultad ya que el esmalte maduro es acelular y no se modifica como el hueso
Tecnología
En la práctica clínica observamos lo difícil del diagnóstico de las lesiones incipientes de caries. En los últimos años se ha incrementado el uso de herramientas de alta tecnología para un diagnóstico de caries más preciso debido a la dificultad a diagnosticar correctamente las lesiones tempranas de caries. Dentro de estas nuevas técnicas de diagnóstico, parecen ser efectivas las que se basan en la fluorescencia inducida con Láser. Hibst y GalF, en 1998, desarrollaron el Equipo láser portátil «DIAGNOdent»
Diagnóstico de caries interproximal, en esmalte mediante radiografías de aleta de mordida es el mejor factor predictor de una futura lesión en dentina. El diagnóstico de una lesión interproximal de caries en el esmalte aumenta más de 8 veces la probabilidad de que la lesión alcance la dentina y, probablemente, requiera en el futuro un tratamiento invasivo restaurador
En casos de lesiones en la superficie interproximal el método radiográfico es útil. Sin embargo, la determinación de la presencia y extensión de lesiones en las superficies oclusales y lisas tiene limitaciones. Tampoco tienen una especificidad tan alta para la detección de lesiones incipientes en comparación con los métodos visuales y táctiles y de fluorescencia. Las caries son apreciables en la radiografía cuando se ha perdido entre un 30% y un 40% de los componentes minerales
El DIAGNOdent® Pen 2190 es un aparato de láser de diodo que puede capturar, analizar y cuantificar la fluorescencia emitida por las porfirinas bacterianas y otros cromóforos cuando el diente se ilumina con un láser de diodo con una longitud de onda de 655 nm. Es posible que no proporcione una estimación precisa de la profundidad de la lesión de caries, ya que detecta la fluorescencia de la porfirina y no el contenido mineral de la estructura cristalina del esmalte (Abrams et al., 2017).
El DIAGNOdent® Pen 2190 presenta una alta sensibilidad, pero especificidad más baja que los métodos convencionales (Costa et al., 2008).
El diagnóstico temprano de las caries no cavitadas, susceptibles de recibir tratamientos preventivos no invasivos, junto con el desarrollo reciente de una corriente de pensamiento como la Odontología Mínimamente Invasiva, han permitido la remineralización de las lesiones manteniendo su estructura original frente al tratamiento quirúrgico convencional (Amaechi, 2015; Pitts & Wright, 2018).
Los resultados indican que este dispositivo muestra una mejor sensibilidad en la detección de lesiones en esmalte y lesiones incipientes en dentina que la evaluación visual-táctil y las radiografías de aleta de mordida. Sin embargo, su especificidad en la detección de lesiones dentinarias incipientes es menor que la de los métodos convencionales pudiendo conllevar un sobrediagnóstico de lesiones o falsos positivos.
Se ha comprobado en ensayos clínicos que la mayor sensibilidad para el diagnóstico de caries es usar una evaluación visual y táctil con la clasificación de ICDAS II, combinada con el uso de la fluorescencia láser del DIAGNOdent pen.
Sistemas de magnificación o Lupas dentales
El uso de lentes de magnificación en odontología permite una mayor visualización de la cavidad oral del paciente, con lo que se consiguen mejores diagnósticos y acabados, dando resultados mejores e incrementando la satisfacción de los pacientes y el nivel de confianza dando una imagen más profesional y detallista.
Además, influye positivamente en la ergonomía y postura del profesional. En torno a un 80% de especialistas padecen problemas de espalda y cuello debido a las malas posturas en la práctica diaria. Al utilizar lupas se evita una mayor inclinación hacia el paciente y se puede llegar a mejorar la postura y, por lo tanto, los dolores que sufre el especialista.
Hay que adoptar una postura que no sólo permita trabajar con facilidad sino también evitar dolores de espalda. La distancia de trabajo depende de la altura del especialista y de la forma de trabajar que tenga.
El empleo de gafas lupas debería incluirse durante la época de estudio en la universidad para que los alumnos experimenten los beneficios ergonómicos potenciales que la ampliación trae a la práctica clínica durante su educación
Las ventajas del uso de lupas incluyen
- Mayor visualización de la cavidad oral del paciente, dando resultados mejores e incrementando la satisfacción de los pacientes y una imagen más profesional y detallista.
- Mejora la agudeza visual, la postura del dentista, previniendo los trastornos musculoesqueléticos y la calidad de los procedimientos dentales
- El campo de visión es el área de operación que se ve a través de las lupas. Los profesionales aprecian un campo más amplio de visión y también promueve menos la fatiga ocular.
- El ancho de campo está relacionado con el diámetro de la lupa, el diseño óptico y el poder de aumento.
- las lupas pueden ser especialmente útiles a los odontopediatras porque su aumento permite una mejor visualización de las pequeñas dimensiones de las estructuras de los dientes temporales.
Desventajas:
- La adaptación y ajuste a las lupas
- El peso de las lupas: elegir un modelo ligero, menos pesado
- Necesidad de un periodo de adaptación y ajuste a características técnicas del sistema de aumento.
La prevalencia del uso de lupas en odontología varía ampliamente según los diferentes países. En Arabia Saudita, utilizan lupas dentales en su práctica clínica entre 12 y 32 % según la zona. En Suiza, el 64% y en el Reino Unido, la prevalencia del uso de lupas entre los dentistas generales fue 44%.
Entre los dentistas generales, hay una mayor prevalencia de uso de lupas que entre los odontopediatras. Por lo tanto, todavía es necesario crear conciencia sobre el uso de lupas y realizar estudios que avalen los hallazgos actuales.
Resumen:
La evaluación del riesgo de caries es el primer paso en el diagnóstico de la enfermedad a lo largo del tiempo. El control exitoso de la caries requiere un enfoque basado en el riesgo para formular un plan de tratamiento individualizado utilizando un modelo de manejo de enfermedades que tiene como objetivo evaluar los factores de riesgo que contribuyen al establecimiento y progresión de esta patología. El plan de tratamiento individualizado que realizaremos debe buscar modificar el comportamiento de hábitos saludables y realizar un tratamiento restaurador mínimamente invasivo si fuera necesario.
