Dr. Michelangelo Del Mastro. Ponente y tutor en cursos nacionales e internacionales de cirugía oral, periodoncia e implantología avanzada.
Dr. Andrea Massaiu. Director médico de las clínicas dentales “Centri Odontoiatrici Massaiu”, ponente en cursos nacionales e internacionales de implantología.
Dr. Juan Manuel Vadillo Martín. Coordinador de la unidad del adulto del Hospital Universitario San Rafael. Madrid.
Resumen.
La denominada “implantología conométrica”, ofrece una solución eficaz para la rehabilitación dental con implantes especialmente en zonas de alta demanda estética. Este enfoque se caracteriza por eliminar el uso de tornillos y cementos como mecanismos de retención, mejorando así la estética y facilitando el mantenimiento de la salud periimplantaria. Este artículo explora los beneficios y las aplicaciones clínicas de esta forma de realizar rehabilitación dental.
Introducción.
En la rehabilitación oral actual, uno de los objetivos a cumplir es el de la efectividad: aportar una estética inmediata reduciendo los tiempos de espera. Este concepto, tiene su máxima expresión en los casos de restauración inmediata con la colocación de implantes postextracción y su restauración temporal en el mismo procedimiento terapéutico, donde dos de los principales requisitos clínicos a conseguir son la estabilidad primaria del implante y la preservación y el manejo adecuado tanto de los tejidos duros como los blandos. 1-2
Para lograr estos objetivos no solo es importante una buena selección del implante y la técnica quirúrgica aplicada, sino también el tipo y calidad de los componentes protésicos seleccionados y utilizados: Estos, deben garantizar un ajuste óptimo a través de su conexión para dar la precisión adecuada que minimicen los micromovimientos y dificulten la filtración bacteriana asociada para no comprometer la estabilidad biológica a largo plazo.
Concepto.
La sustitución dental mediante la restauración implantoasistida en zonas de gran compromiso estético, representa uno de los desafíos mas complejos de la odontología moderna: Combinar armónicamente estética, biología y funcionalidad masticatoria no es sencillo y las soluciones conométricas pueden aportar una opción válida en estos casos debido a las características que las definen. 3
La conometría se basa en el uso de conexiones cónicas muy precisas entre el implante y la prótesis, eliminando así la necesidad de tornillos o cementos como elementos de retención. Este enfoque, no solo simplifica el proceso de rehabilitación, sino que también ofrece significativas ventajas estéticas, funcionales y biológicas:
A nivel estético y funcional, la ausencia de tornillos oclusales permite una mayor libertad en el diseño protésico y una mejora en la estética general. 4
A nivel biológico, la conexión cónica entre el implante y la prótesis ayuda a preservar los niveles de hueso periimplantario y también favorece la estabilidad de los tejidos blandos, promoviendo una adecuada integración gingival y reduciendo el riesgo de recesiones que podrían comprometer la estética. 5,6
También y aplicado al mantenimiento posterior a medio y largo plazo de las restauraciones, la técnica destaca por la facilidad de mantenimiento debido a la posibilidad de retirar las prótesis sin complicaciones, facilitando los procedimientos de higiene profesional en las revisiones periódicas. Además, al no utilizar cementos, se minimiza el riesgo de inflamación de los tejidos causada por los restos difícil de retirar.7
Caso Clínico.
Presentamos el caso Clínico de una mujer de 45 años, que acudió a la consulta debido a la fractura del segundo premolar superior derecho (Figs.1 y 2).
En la anamnesis, la paciente no refería antecedentes médicos o personales relevantes y no tenía hábitos tabáquico ni alcohólico por lo que le asociamos un tipo ASA I según la clasificación de la American Society of Anesthesiologisth Physical Status. 8
En el examen clínico extraoral presentaba leve exposición de la zona en la sonrisa máxima y en la exploración intraoral observamos una estabilidad periodontal tras el sondaje, con un fenotipo periodontal grueso y una estabilidad oclusal en cierre y movimientos excursivos. En la zona del premolar fracturado, no aparecía ninguna imagen de infección activa asociada a la fractura total complicada de esmalte y dentina con decapitación coronaria. La vitalidad era negativa.
Llevamos también a cabo una exploración radiológica complementaria, donde realizamos radiografías periapicales del diente afectado y comprobamos que no había signos de infección focal en la zona periapical de la raíz. También hicimos una prueba tomográfica (CBCT) para comprobar es estado radicular desde un punto de vista tridimensional y prever la posibilidad de colocar un implante postextracción en esa zona y asociarlo a una restauración provisional conométrica inmediata debido al compromiso estético y para preservar la arquitectura tisular que estaba en perfecto estado. Gracias al fenotipo presente, no creímos necesario realizar un procedimiento asociado de injerto de tejidos blandos.1
Plan de Tratamiento.
Realizamos un análisis diagnóstico del caso, con un juicio pronóstico general y particular de ese diente y, ya que presentaba una cortical vestibular intacta con posibilidades de restaurar de forma inmediata (alveolo tipo 1 de Elian)9, decidimos plantear un plan de tratamiento restaurador mediante un implante inmediato y su restauración como mejor opción terapéutica. Se lo presentamos a la paciente y tras obtener su consentimiento informado, procedimos a la realización de las impresiones digitales para la fabricación de la restauración provisional de resina bisacrílica necesaria para el tratamiento, así como a prescribir el tratamiento pre y postquirúrgico estándar.
Anestesiamos de forma infiltrativa la zona y realizamos una extracción cuidadosa del resto radicular para preservar el tejido blando y duro de la zona. Tras la exodoncia, sondeamos el alveolo y comprobamos que la cortical vestibular permanecía intacta, permitiéndonos así continuar con el plan previsto sin cambiar la clasificación alveolar. (Fig. 3).
Inmediatamente después de la extracción, procedimos al fresado para poder colocar el implante. En este caso, seleccionamos en la planificación diagnóstica un implante de conexión interna y de diámetro 3.5mm. (B&B DENTAL) para permitir su colocación respetando las distancias para permitir la preservación tisular. La longitud del implante seleccionada fue de 12mm. para asegurar la estabilidad primaria mediante el anclaje en el hueso residual apical y palatino. Con esta morfología y un cuidadoso procedimiento quirúrgico manual, conseguimos una colocación tridimensional correcta de la zona de conexión a 4mm. de distancia del borde cenital gingival, con un torque de inserción de 40 N/cm., dejando un gap vestibular de unas dimensiones correctas que rellenamos con xenoinjerto de origen porcino colagenado (Gen-Os®️) para reducir lo más posible la reabsorción ósea y preservar la arquitectura alveolar 10. (Fig. 4)
Realizamos una radiografía periapical paralelizada para comprobar la posición tridimensional correcta y la relación con las raíces de los dientes adyacentes y después atornillamos un pilar cónico prefabricado y previamente seleccionado con las medidas apropiadas para poder posicionar posteriormente la corona provisional de resina bisacrílica mediante una retención conométrica 11,12. (Fig. 5)
Para restaurar mediante una corona provisional con una técnica de retención conométrica, colocamos encima del pilar un capuchón preformado y prefabricado realizado en PEEK: Éste adaptó perfectamente por presión al pilar. A continuación, aislamos la zona alveolar para evitar la entrada de material restaurador y rebasamos con resina la corona provisional bisacrílica previamente preparada y ajustada. (Fig. 6)
Debido al ajuste marginal de la corona, no realizamos ningún tipo de sutura ya que es la propia forma de la restauración quién gestiona el sellado alveolar necesario para la estabilidad del coágulo y la posterior regeneración. A nivel oclusal, en este tipo de prótesis se recomienda hacer un ajuste que presente un ligero contacto en máxima intercuspidación para mantener activa la retención conométrica y liberar cualquier tipo de contacto en lateralidad y protrusiva. (Fig. 7)
Al paciente, le pautamos la medicación analgésica estándar para los casos de implantes inmediatos y tras los controles periódicos realizados, decidimos a los 4 meses la retirada de la restauración temporal, apreciando en ese momento una estabilidad total de los tejidos periimplantarios y un volumen vestibular mantenido13. (Fig.8)
El objetivo preservador tisular estaba conseguido con el tratamiento provisional, por lo que procedimos al registro mediante un escáner digital del perfil de emergencia creado para que el laboratorio de prótesis realizase la restauración definitiva mimetizando la arquitectura tisular preservada y duplicando el perfil de emergencia14. También, tomamos el color y escaneamos la forma del provisional para que el laboratorio tuviese la máxima información posible a la hora de realizar la corona definitiva (Fig. 9).
La prueba que envía el laboratorio de prótesis consiste en una corona de zirconia y un capuchón de titanio. Procedemos clínicamente a la retirada de la corona provisional de su posición y colocamos el elemento de titanio sobre el pilar. Seguidamente, cementamos intraoralmente la corona definitiva en su posición mediante un cemento de resina (Maxcem Elite™), dejamos polimerizar y lo retiramos cuidadosamente. Revisamos la zona y devolvemos el conjunto al laboratorio para que retire los excesos, lo repase y pula. (Fig. 10). Colocamos de nuevo la corona provisional y esperamos a que el laboratorio procese la corona definitiva y la devuelva morfológicamente perfecta para su colocación final respetando la filosofía conométrica de retención sin cemento ni tornillo ni las complicaciones asociadas a ambas técnicas restauradoras. (Fig. 11, 12 Y 13).
A partir de ese momento, se pautan las visitas de revisión y mantenimiento necesarias y personalizadas para mantener las características restauradoras a largo plazo.
Conclusiones prácticas.
En la clínica actual, la conometría se ha convertido en otra opción de elección en los casos estéticos debido a su capacidad para facilitar el mantenimiento y la revisión de las prótesis sin comprometer la estética.
Los estudios han demostrado que los implantes con filosofía restauradora conométrica, mantienen los niveles óseos estables y favorecen la integración de los tejidos blandos, mejorando no solo la estética, sino que también reducen el riesgo de complicaciones a largo plazo como son la pérdida ósea marginal y la mucositis o periimplantitis 15
En el futuro y a medida que la tecnología y los materiales continúen mejorando, es probable que la conometría se convierta en un estándar de cuidado en la rehabilitación implantológica, maximizando los beneficios clínicos y de experiencia de tratamiento de los pacientes y los profesionales.
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