Autores: Lafuente-Ibáñez de Mendoza I, Amezaga-Fernández I, Aguirre-Urizar JM
Afiliaciones: Patología y Medicina Oral. Departamento de Estomatología. Facultad de Medicina y Enfermería. Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea. Campus de Leioa.
La leucoplasia oral (LO) es el trastorno oral potencialmente maligno (TOPM) más frecuente y emblemático, que ha sido definida como “placa predominantemente blanca con riesgo cuestionable, tras excluir otras enfermedades o trastornos conocidos que no conllevan un mayor riesgo de cáncer”1-3.
En 1985, Hansen et al.4 describieron un nuevo trastorno oral, que denominaron «Leucoplasia verrugosa proliferativa» (LVP), caracterizado por el desarrollo de múltiples leucoplasias orales, que proliferaban y crecían, siendo algunas verrugosas, y mostrando una alta tasa de desarrollo maligno (DM). En 20115, se propuso una nueva denominación para este trastorno, cambiando el término «verrugoso» por «multifocal».
La leucoplasia multifocal proliferativa (LMP) presenta una elevada tasa de DM, entre el 60 y el 70%3,6-11, que varía según los diferentes criterios diagnósticos utilizados, el seguimiento clínico de los pacientes, y si su diagnóstico fue retrospectivo o prospectivo11.
En esta publicación, exponemos el caso clínico de una mujer de 68 años, derivada al Máster de Patología Oral de la Universidad del País Vasco / EHU, por presentar lesiones blancas múltiples en la cavidad oral, asintomáticas y con un tiempo de evolución desconocido. La paciente no ha consumido tabaco ni alcohol, y padece diabetes mellitus tipo II, hipercolesterolemia e hipertensión arterial, en tratamiento con metformina, atorvastatina y enalapril.
En la exploración oral se observaron múltiples leucoplasias, mayoritariamente homogéneas, algunas con zonas verrugosas, que se localizaban de forma bilateral en la mucosa yugal, el lateral y la cara ventral lingual, la encía vestibular y lingual en los cuatro cuadrantes, el paladar duro, y el suelo de boca (Figura 1).
Figura 1. Múltiples leucoplasias en la encía superior e inferior, mucosa palatina y borde lingual.
Con la sospecha clínica de que se trataba de una “Leucoplasia multifocal proliferativa”, se tomaron varias biopsias incisionales bajo anestesia local, en las zonas que clínicamente eran mas sospechosas, que se enviaron para estudio histopatológico al Laboratorio SDPOMF. En todas las biopsias, el diagnóstico anatomopatológico fue de hiperplasia epitelial con hiperqueratosis, compatible con leucoplasia, sin evidencia de displasia epitelial (Figura 2).
Figura 2. Hiperplasia epitelial con hiperortoqueratosis (H&E, 10x).
Aunando los datos clínicos e histopatológicos, se alcanzó el diagnóstico final de “Leucoplasia multifocal proliferativa”. Dada la ausencia de displasia epitelial, se eliminaron todos los posibles factores inductores, se implementaron medidas higiénicas orales adecuadas, y un protocolo de controles periódicos, inicialmente cada 3 meses. Hasta este momento, no se han desarrollado áreas sospechosas de transformación maligna en los 9 años de seguimiento que hemos realizado a esta paciente.
La LMP es un TOPM especial, que presenta las tasas mas elevadas de recurrencia y desarrollo maligno3,4,11. Recientemente ha sido definido como un «trastorno progresivo, persistente e irreversible, caracterizado por la presencia de múltiples leucoplasias que con frecuencia se vuelven verrugosas»1. A diferencia de la LO convencional, la LMP es más común en mujeres adultas no fumadoras, incluso en los casos de malignización. Es muy importante diferenciar la LMP de otros trastornos orales en los que se observan «placas blancas», como la enfermedad liquenoide oral, también frecuente en mujeres adultas, pero cuyo riesgo de DM es mucho menor5. La localización más frecuente para las lesiones en la LMP es la encía, seguida de la mucosa bucal y la lengua.
Las tasas más bajas de DM de la LMP se han establecido sobre estudios prospectivos realizados con un mayor número de casos, y/o a estudios en los que el aspecto «verrugoso» de las lesiones no se ha considerado un criterio diagnóstico mayor. Por el contrario, las tasas más elevadas de DM se relacionan con estudios retrospectivos, más antiguos y con un menor número de pacientes, y/o en los que el aspecto clínico «verrugoso» se consideró un criterio diagnóstico fundamental. Dado que los casos iniciales de LMP suelen presentar mayoritariamente, lesiones con un aspecto clínico homogéneo, utilizar el aspecto «verrugoso» como criterio diagnostico mayor puede ser negativo en relación con el diagnóstico precoz de este TOPM. Además, en relación con el diagnostico de una lesión “verrugosa”, puede que ya no corresponda a una leucoplasia, sino que se trate de un carcinoma de células escamosas “verrugoso”5.
Las principales características diagnosticas de la LMP son su «multifocalidad y su «naturaleza proliferativa», por lo que como hemos referido, el término «Leucoplasia multifocal proliferativa» es mas adecuado para realizar su diagnóstico precoz prospectivo. Por ello, hemos propuesto utilizar unos criterios diagnósticos amplios: (1) presencia de múltiples leucoplasias en más de 2 localizaciones diferentes de la mucosa oral, (2) presencia de leucoplasias clínicamente homogéneas y/o no homogéneas, (3) presencia de leucoplasias que proliferan, crecen y se extienden durante su evolución, y (4) presencia de leucoplasias recurrentes en áreas previamente tratadas11.
El diagnóstico clínico es fundamental en este TOPM, aunque siempre debe realizarse una correlación histopatológica para descartar que no se trate de otro trastorno, sobretodo de un carcinoma. Los principales objetivos de realizar una o varias biopsias en los pacientes con LMP son: (1) Confirmar el diagnóstico clínico, (2) Descartar otras posibles patologías, y (3) Valorar la presencia y grado de displasia epitelial. La displasia epitelial constituye por el momento, el factor pronóstico mas importante en esta patología1, 11.
Es fundamental realizar un control estricto en estos pacientes, ya que por el momento no existe ningún tratamiento eficaz para la LMP, y, además, se ha demostrado un mayor desarrollo maligno asociado a periodos de seguimiento más largos. Este comportamiento estaría relacionado con el complejo proceso de cancerización oral, en el que se producen anomalías moleculares múltiples que promueven la progresión, la recurrencia y el desarrollo de uno o varios carcinomas en algunos pacientes con LMP12.
Como conclusión de este caso de LMP podemos señalar que estos pacientes deben ser diagnosticados adecuadamente de forma prospectiva y precoz, es decir, al inicio del trastorno, y no cuando lamentablemente, ya se ha desarrollado un carcinoma. A todos los pacientes se les debe explicar que supone este diagnostico, y la necesidad de implementar un seguimiento con visitas periódicas continuadas, de por vida, que debe incluir la realización de biopsias en todas las lesiones sospechosas que puedan desarrollarse.
Referencias
