El dilema del tratamiento bucodental en pacientes con riesgo de Osteonecrosis Maxilar por fármacos.

Enfoque preventivo mediante aplicación de protocolos.

Marta Romero Serrano, Manuel María Romero Ruiz, Ascensión Serrano González, Mari Ángeles Serrera Figallo, Daniel Torres Lagares, José Luís Gutiérrez Pérez

Facultad de Odontología de Sevilla

INTRODUCCIÓN A LA OSTEONECROSIS

La ONMRF fue inicialmente descrita en 2002 en relación con la ingesta de Bisfosfonatos, fármacos relacionados con el tratamiento de la osteoporosis de diversa causa y de las lesiones óseas de origen canceroso entre otras indicaciones. Sin embargo, en los últimos años se ha asistido al aumento de la lista de medicamentos que pueden producirla, al añadirse otros antiresortivos como el Denosumab, fármacos antiangiogénicos y numerosos inmunomoduladores biológicos muy utilizados con éxito actualmente para el tratamiento de numerosas enfermedades crónicas como la Artritis reumatoide, Crohn, Colitis Ulcerosa, Psoriasis, etc… Esto hace que cada vez sea mayor el número de pacientes con riesgo de padecer osteonecrosis tras el uso de estos fármacos. (1)

Todo lo anterior hizo que este tipo de paciente se considerara complejo e incómodo, obligando al profesional a conocer a fondo el proceso y a realizar una anamnesis detallada que permita conocer el riesgo real de padecer el cuadro, así como a saber manejarlo si finalmente aparecen los síntomas.

Con el paso de los años, las investigaciones han ido aportando luz en el conocimiento de la etiopatogenia del proceso, lo que ha permitido ir despejando algunos de los interrogantes que se planteaban para su correcto tratamiento, si bien, aún hoy quedan muchas dudas por despejar y el abordaje terapéutico sigue sin estar protocolizado.  Hoy se acepta que la ONMRF es un cuadro multifactorial, y si bien al principio se consideraba el acto quirúrgico como el principal factor de riesgo de la lesión, cada vez ha ido tomando más relevancia como factor etiopatogénico la presencia de infección/inflamación oral, lo que ha modificado las estrategias de manejo del cuadro (2,3)

Así, el tratamiento de la Osteonecrosis por fármacos supuso desde el principio un gran reto para los profesionales, por entrar en juego numerosas variables e incógnitas, lo que llevó al desarrollo de múltiples protocolos terapéuticos a veces contrapuestos, que conseguían resultados muy variables. Diferentes técnicas quirúrgicas con distinto nivel de invasividad, así como numerosos procedimientos conservadores fueron entrando en juego complicando mucho la elección de un tratamiento adecuado. (4,5)

Esta dificultad terapéutica del cuadro, junto con la importancia tomada por la infección/inflamación como factor etipatogénico esencial en el desarrollo de la enfermedad, hizo que se comenzara a dar cada vez más importancia al enfoque preventivo de la misma en sus distintos niveles, como medio eficaz y predecible para evitarla. Numerosos estudios fueron demostrando que una detección precoz de los casos de riesgo, la aplicando de medidas preventivas adecuadas y un correcto cuidado dental antes del inicio del tratamiento antirresortivo, conseguía la reducción de la incidencia de ONMRF. (6,7)

En el presente artículo se pretende analizar el abordaje preventivo de la Osteonecrosis Maxilar por fármacos, haciendo hincapié en la importancia de disponer de protocolos preventivos sencillos que puedan aplicarse en nuestras consultas, y en la trascendencia de enfocar con mentalidad preventiva el manejo de estos pacientes, implicando en el mismo al propio paciente y a todos los profesionales que de alguna manera están relacionados con el cuadro.

INTRODUCCIÓN A LA FILOSOFÍA PREVENTIVA

El manejo de los pacientes con Osteonecrosis por fármacos ha sido siempre complejo y la literatura no siempre ha ayudado a la hora de tomar decisiones simples. Se han ensayado numerosas propuestas terapéuticas, entre las que destacan el tratamiento conservador mediante antibióticos y antisépticos, o numerosas técnicas coadyuvantes como el PRP, los láseres, la ozonoterapia y oxígenoterapia, la Teriparatida etc.., así como tratamientos quirúrgicos que abarcan desde los mínimamente invasivos hasta los más agresivos en casos más avanzados. Esto ha supuesto que el número de protocolos disponibles en la literatura haya sido muy numeroso y con resultados muy variables. Así en un estudio que realizamos sobre los diferentes enfoques terapéuticos existentes en la literatura, los 47 artículos seleccionados se pudieron agrupar en siete protocolos compuestos por diferentes medidas terapéuticas, concluyendo que los mejores resultados se obtenían con un abordaje conservador, con seguimiento clínico y radiológico, tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo y diversas medidas coadyuvantes de las citadas anteriormente, lo que demostraba la enorme variedad de propuestas existentes y por tanto la enorme dificultad de su manejo terapéutico.(8)

La búsqueda de medidas preventivas fue convirtiéndose en una necesidad para tratar de evitar la aparición de lesiones en los pacientes en tratamiento con antirresortivos, de manera que progresivamente, el enfoque preventivo fue ganando protagonismo en el abordaje de estos pacientes, más aún cuando se fueron conociendo distintos aspectos etiopatogénicos y factores de riesgo asociados al proceso, al tiempo que fue creciendo la evidencia científica que avalaba el éxito de las diferentes medidas aplicadas.

A modo de resumen podemos decir que la filosofía preventiva de la ONMRF se basa en dos puntos fundamentales;

• evitación de los focos infeccioso inflamatorios bucales, que se consideran los verdaderos responsables del desarrollo de las lesiones osteonecróticas, por lo que una adecuada salud bucodental antes de comenzar el tratamiento antiresortivo y durante el mismo será pieza clave en la prevención del cuadro; cada foco infeccioso que se prevenga puede ser una lesión osteonecrótica en potencia que se evita. Esto implica pautas que abarcan aspectos educacionales, explicación del cuadro y motivación del paciente para implicarlo en el cuidado de su salud bucodental y en las visitas periódicas al dentista. (9)
• eliminación de focos infecciosos  dentales, periodontales y perimplantarios ya existentes. Se han descrito varios protocolos preventivos con diferentes técnicas para realizar extracciones dentales lo menos traumáticamente posible, consiguiendo de esta manera una reducción importante del riesgo de osteonecrosis.(10-12) La aplicación de antibióticos-antisépticos previo a la realización de extracciones quirúrgicas, se ha revelado igualmente eficaz, tal y como analizamos en una amplia revisión de la literatura sobre el tema, y en la que se mostraba la eficacia de la aplicación de dicha medida preventiva antes de la realización de cualquier intervención quirúrgica oral, y en la que exponíamos las principales pautas de administración de antibióticos y antisépticos descritas. (13,14) Esto supone que el paciente tiene que acudir periódicamente al dentista para la revisión, detección precoz y eliminación de los focos infecciosos.

Si de un puzzle preventivo se tratara, las piezas más importantes que lo componen estarían representadas por el fármaco que el paciente utilice, las dosis utilizadas, si empezó ya el tratamiento o no, y en su caso el tiempo que el paciente lleva expuesto al fármaco, el tipo de patología por el que utiliza el medicamento, los factores de riesgo del paciente. Según los valores de cada una de estas variables, el enfoque preventivo y por tanto las medidas a adoptar variarán completamente.

De una revisión de la literatura se desprende que hay una enorme variabilidad de técnicas preventivas, sin que existan protocolos claros que unifiquen criterios. Muchas de las medidas son genéricas, del tipo “mantener un buena salud bucodental” o “acudir periódicamente al dentista”, sin concretar en ningún momento su alcance y su forma de implementarla, y sin contar con las diferentes variables implicadas como el tipo de fármaco responsable, el tiempo de aplicación, la patología de base, la presencia o no de factores de riesgo, etc… Otros elementos que suelen obviarse son los tiempos de seguimiento, cuándo realizar los controles, qué fármacos usar, etc…

Ante estas circunstancias y partiendo de las piezas del puzzle anteriormente citadas, elaboramos unos protocolos preventivos que pudieran ser de fácil aplicación en una clínica dental o en cualquier otro centro buco dental público o privado. (15) La idea inicial era que fueran unos protocolos sencillos de manejar, sistemáticos y detallados, que englobaran las variables comentadas de la ONMRF. Deberían poder aplicarse a cada paciente que acudiera a nuestras consultas con este perfil de manera que quedara encuadrado en uno de los cuatro protocolos de manera que sus citas dependerían de la aplicación de las medidas recogidas en el mismo.

A continuación, exponemos los protocolos íntegros, listos para poder ser aplicados a un paciente de riesgo. El protocolo 1 se refiere a aquellos pacientes que aún no han iniciado el tratamiento antirresortivo pero que van a comenzarlo en breve, que se subdivide en un protocolo para pacientes en tratamiento por osteoporosis o patología similar, y otro para pacientes en tratamiento por enfermedad cancerosa. El protocolo 2 se refiere a pacientes que ya se encuentran tomando el fármaco, siendo subdividido igualmente en casos por osteoporosis o por cáncer.

PROTOCOLOS DE PREVENCIÓN DE LA OSTEONECROSIS PARA PACIENTES TRATADOS O QUE VAYAN A SER TRATADOS CON ANTIRESORTIVOS

PROTOCOLO 1. ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO CON ATIRRESORTIVOS

1.A.PACIENTES QUE VAN A SER TRATADOS POR OSTEOPOROSIS.

1.B.PACIENTES QUE VAN A SER TRATADOS POR CÁNCER.

PROTOCOLO 2. UNA VEZ INICIADO EL TRATAMIENTO CON ANTIRRESORTIVOS

2.A.PACIENTES EN TRATAMIENTO POR OSTEOPOROSIS

2.B.PACIENTES EN TRATAMIENTO POR CÁNCER

PROTOCOLO 1.A.  PACIENTES CON OSTEOPOROSIS ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRESORTIVO

A. MEDIDAS DE INFORMACIÓN Y ASESORAMIENTO PREVENTIVO (Idéntico para los cuatro protocolos)

1. Información básica de la ONM.
2. Información del riesgo de padecer ONM (cuándo y %).
3. Importancia de la higiene oral en la prevención.
4. Factores de riesgo; los actos quirúrgicos y las infecciones.
5. Necesidad de visitas periódicas al dentista.
6. Explicación de signos y síntomas de la ONM. Ante cualquier sospecha, acudir a la clínica.

B. MEDIDAS PREVENTIVAS INDICADAS TRAS EXPLORACIÓN BUCAL CLINICO RADIOLÓGICA

  Realizar exploración bucodental inicial exhaustiva, y las pruebas radiológicas necesarias.

1. Tartrectomía y enseñanza de higiene oral; técnica de cepillado, manejo de cepillos interdentales, seda y colutorios de mantenimiento.
2. Exodoncia de dientes no restaurables o con mal pronóstico restaurador (que no pueda garantizarse su mantenimiento a medio plazo).
3. Obturación de cualquier caries en diente con buen pronóstico restaurador.
4. Tratamiento endodóntico de cualquier diente que lo precise y tenga buen pronóstico restaurador.
5. Tratamiento periodontal en pacientes con bolsas de más de 4 mm.
6. Desmontaje y limpieza de las prótesis sobre implantes. Enseñanza de técnicas de higiene de las mismas.
7. Tratamiento de las mucositis perimplantarias. Si hay cualquier foco de perimplantitis, tratarlo o extraer el implante si no fuera posible el tratamiento regenerativo.
8. Realización de cualquier acto quirúrgico necesario para eliminación de focos infecciosos o prevención de focos y complicaciones futuras; cirugía periodontal, cirugía periapical, cirugía de retenciones, quistes, tumores, etc….
9. Si es portador de una prótesis removible realizar ajuste de la misma, eliminando decúbitos, o realizar una nueva si la antigua no fuera reajustable.

C. TRATAMIENTOS FACTIBLES

Son los tratamientos que pueden realizarse, pero que no están indicados expresamente para la eliminación de focos infecciosos o evitar su aparición.

En este protocolo puede realizarse cualquier técnica odontológica, quirúrgica o no, antes de iniciarse el tratamiento antirresortivo si profesional y paciente lo creen conveniente. No existe riesgo alguno antes de empezar el tratamiento. Puede realizarse;

1. Tratamiento ortodóncico
2. Tratamiento protésico convencional
3. Tratamientos implantológicos y cirugías relacionadas (ROG, elevación sinusal, injertos de conectivo, eliminación de dientes incluidos…), cirugía de rescate de dientes incluidos para tratamiento ortodóncico y otras técnicas quirúrgicas.

D. TRATAMIENTOS CONTRAINDICADOS

En estos pacientes no hay NINGÚN tratamiento contraindicado.

E. CONTOL DE FACTORES DE RIESGO

   (Idéntico para los 4 protocolos)

Los siguientes factores son de riesgo y deberían evitarse si fuera posible;

1. Asociar fármacos antiresortivos o antiangiogénicos.
2. Ingesta de corticoides.
3. Antecedentes de radioterapia en el año anterior al inicio del tratamiento
4. Ingesta habitual de alcohol (hombres >4 unidades de bebida estándar al día, mujeres >2 unidades/día) *.
5. Tabaco a partir de 8-10 cigarros al día

* una unidad de bebida estándar = 10g de alcohol.

* 10 g de alcohol = 100cc de vino, 200cc de cerveza o 25 cc de bebida blanca

F. SEGUIMIENTO PREVENTIVO

Comenzará una vez iniciado el tratamiento, aplicándose el Protocolo 2A.

G. MEDIDAS ANTE LA COLOCACIÓN DE UN IMPLANTE O CUALQUIER OTRO TIPO DE CIRUGÍA

Se procederá de manera semejante a cualquier otro paciente que no tome estos fármacos.

PROTOCOLO 1.B. PACIENTES CON CÁNCER ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRESORTIVO

A. MEDIDAS DE INFORMACIÓN Y ASESORAMIENTO PREVENTIVO  (Idéntico al Protocolo 1A)

B.  MEDIDAS PREVENTIVAS INDICADAS TRAS EXPLORACIÓN BUCAL CLINICO RADIOLÓGICA (Idéntico al Protocolo 1A)

C. TRATAMIENTOS FACTIBLES

Son los tratamientos que pueden realizarse, pero que no están indicados expresamente para la eliminación de focos infecciosos o a evitar su aparición.

En este Protocolo se puede realizar cualquier técnica odontológica no quirúrgica, antes de iniciarse el tratamiento antirresortivo si profesional y paciente lo creen conveniente. Así, sería posible;

1. Tratamiento ortodóncico.
2. Tratamiento protésico convencional.

D. TRATAMIENTOS CONTRAINDICADOS

* Tratamientos implantológicos y cirugías relacionadas (ROG, elevación sinusal, injertos de conectivo, eliminación de dientes incluidos…).

   * Cualquier otra cirugía cuyo objetivo no sea eliminar focos infecciosos.

E. CONTROL DE FACTORES DE RIESGO

(Idéntico al Protocolo 1A)

F. SEGUIMIENTO PREVENTIVO

Comenzará una vez iniciado el tratamiento, aplicándose el Protocolo 2B.

G. MEDIDAS ANTE LA COLOCACIÓN DE UN IMPLANTE O CUALQUIER OTRO TIPO DE CIRUGÍA

* En estos pacientes está CONTRAINDICADA la colocación de implantes o de cualquier cirugía cuyo objetivo no sea eliminar focos infecciosos.

* Ante cualquier cirugía necesaria, reducir la manipulación ósea y asegurar un cierre por primera intención.

* Ante cualquier cirugía necesaria, esperar para empezar el tratamiento al menos hasta que se haya producido el cierre mucoso de la herida (4-6 semanas)

PROTOCOLO 2.A.  PACIENTES CON OSTEOPOROSIS UNA VEZ INICIADO EL TRATAMIENTO ANTIRRESORTIVO

En este Protocolo se dividen a los pacientes en dos grupos, independientemente del fármaco y la vía de administración usados:

* GRUPO DE BAJO RIESGO (GBR); pacientes con menos de 3 años de tratamiento y sin factores de riesgo asociado. Se tratarán igual que los pacientes con osteoporosis antes de comenzar el tratamiento. (Protocolo 1.A)

* GRUPO DE ALTO RIESGO (GAR); pacientes con más de 3 años de tratamiento, o aquellos que llevan menos de tres años, pero presentan otros factores de riesgo.

A. MEDIDAS DE INFORMACIÓN Y ASESORAMIENTO PREVENTIVO  (Idéntico al Protocolo 1A)

B.  MEDIDAS PREVENTIVAS INDICADAS TRAS EXPLORACIÓN BUCAL CLINICO RADIOLÓGICA       

Idéntico al Protocolo 1A excepto puntos 2, 5, 7 y 8 (extracciones, tratamiento periodontal, perimplantitis y tratamiento quirúrgico de focos infecciosos) en los que se realizará lo siguiente;

* Pacientes del GBR; no precisan medidas específicas.

* Pacientes del GAR; aplicar medidas del apartado G

C.  TRATAMIENTOS FACTIBLES

Son los tratamientos que pueden realizarse, pero que no están indicados expresamente para la eliminación de focos infecciosos o a evitar su aparición.

• Pacientes del GBR; pueden recibir cualquier técnica odontológica o quirúrgica sin aplicar protocolos médicos o quirúrgicos específicos, antes de pasar al GAR. Puede realizarse;

1. Tratamiento ortodóncico
2. Tratamiento protésico convencional
3. Tratamientos implantológicos y cirugías relacionadas (ROG, elevación sinusal, injertos de conectivo, eliminación de dientes incluidos…), cirugía de rescate de dientes incluidos para tratamiento ortodóncico y otras técnicas quirúrgicas.

• Pacientes del GAR; Puede realizarse;

1. Tratamiento ortodóncico
2. Tratamiento protésico convencional
3. Tratamientos implantológicos, cirugías relacionadas (ROG, elevación sinusal, injertos de conectivo, eliminación de dientes incluidos…), o cualquier tratamiento quirúrgico, pero APLICANDO las medidas del apartado G.

D.  TRATAMIENTOS CONTRAINDICADOS

* En estos pacientes no hay NINGÚN tratamiento contraindicado.

* En caso de IMPLANTES DENTALES, advertir que existe un riesgo indefinido de sufrir ONM al poder desarrollar procesos infecciosos a lo largo de la vida, (mucositis, perimplantitis…). Pactar con el paciente su colocación;

• GBR; Avisar del riesgo de fallo del implante o de ONM a largo plazo.
• GAR. Avisar del riesgo de ONM a corto, medio o largo plazo

E.  CONTROL DE FACTORES DE RIESGO

(Idéntico al Protocolo 1A)

F.  SEGUIMIENTO PREVENTIVO

1. Exploración clínica;

• GBR; Anual.
• GAR; Cada 6 meses

Se llevará a cabo;

• Detección de nuevas caries.
• Nuevo periodontograma
• Buscar signos de mucositis y/o perimplantitis.
• Radiografía periapical si hubiera sondaje > 5 mm perimplantario
• Exploración clínica buscando signos de ONM

Ante cualquier hallazgo patológico en la exploración, se procederá a solucionarlo según lo indicado en este protocolo.

2. Tartrectomía;

• GBR; simple anual los tres primeros años y cada 6 meses a partir del cuarto.
• GAR; Cada 6 meses. Especial hincapié en el mantenimiento perimplantario.

3. Ortopantomografía y CBCT;

Se buscarán signos radiológicos de cualquier tipo de infección incluida la perimplantitis, o signos de ONM.

• GBR; Anual.
• GAR; OPG cada 6 meses. CBCT anual.

G. MEDIDAS ANTE LA COLOCACIÓN DE UN IMPLANTE O CUALQUIER OTRO TIPO DE CIRUGÍA

* SÓLO PARA PACIENTES DEL GAR

1. Previo a la intervención

  * Enjuagues con colutorio de Clorhexidina al 0,12% tres veces al día, desde 7 días antes.

* Administración de Amoxicilina/Ácido Clavulánico 875/125mg tres veces al día desde dos días antes del acto hasta al menos una semana después. Si es alérgico a penicilinas, administrar Clindamicina 300 mg tres veces al día, misma pauta.

2. Durante la intervención

* Realizar siempre, incluidas las extracciones, un colgajo de espesor total que permita posteriormente un cierre primario de la herida, si es preciso llevando a cabo una alveoloplastia. Suavizar con fresas y lima de hueso los bordes óseos afilados.

    * Si se precisara realizar varias exodoncias, hacerla una a una.

* Utilizar el Ultrasonido Quirúrgico para la manipulación ósea si fuera posible.

* Sutura minuciosa de la herida, sin tensión.

3. Tras la intervención

* Enjuagues con colutorio de Clorhexidina al 0,12% tres veces al día, durante 15 días. Puede utilizarse igualmente el gel a la misma concentración.

* Tras la cirugía no llevar dentadura removible al menos las tres semanas siguientes.

* Revisión de la herida a los 3, 6 y 12 meses el primer año.

4. Drug Holiday terapéutico

* Solicitar al médico responsable la posibilidad de interrumpir el fármaco temporalmente antes de realizar el acto quirúrgico y reanudarlo un tiempo después, pudiendo ser sustituido por otro fármaco durante ese periodo, o no. La indicación de este descanso terapéutico variará según el fármaco y la patología de base y la decisión del médico:

• • GBR; No precisan la supresión del fármaco dado el bajo riesgo de la ONM.
  • GAR; Se puede realizar, si es posible, un drug holiday terapéutico siguiendo las indicaciones del médico responsable.

5. Laser Nd-YAG o concentrados autólogos de plaquetas (PRGF ó L-PRF)

* En estos pacientes, el riesgo de ONM podrían verse reducido con estos tratamientos.

PROTOCOLO 2.B.  PACIENTES CON CÁNCER UNA VEZ INICIADO EL TRATAMIENTO ANTIRRESORTIVO

A.  MEDIDAS DE INFORMACIÓN Y ASESORAMIENTO PREVENTIVO

(Idéntico al Protocolo 1A)

B. MEDIDAS PREVENTIVAS INDICADAS TRAS EXPLORACIÓN BUCAL CLINICO RADIOLÓGICA

Idéntico al Protocolo 1A excepto puntos 2, 5, 7 y 8 (extracciones, tratamiento periodontal, perimplantitis y tratamiento quirúrgico de focos infecciosos) en los que se aplicarán las medidas del Apartado G.

C. TRATAMIENTOS FACTIBLES

Son los tratamientos que pueden realizarse, pero que no están indicados expresamente para la eliminación de focos infecciosos o a evitar su aparición.

Sólo pueden realizarse;

1. • • 1. Tratamiento ortodóncico

1. Tratamiento protésico convencional

D. TRATAMIENTOS CONTRAINDICADOS

Cualquier tratamiento quirúrgico no tendente a eliminar focos infecciosos.

E. CONTROL DE FACTORES DE RIESGO

(Idéntico al Protocolo 1A)

F. SEGUIMIENTO PREVENTIVO

1. Exploración clínica

Se llevará a cabo cada 6 meses realizando;

• Detección de nuevas caries.
• Nuevo periodontograma
• Sondaje de los implantes buscando signos de perimplantitis.
• Radiografía periapical si hubiera sondaje > 5 mm perimplantario
• Exploración clínica buscando signos de ONM

Ante cualquier hallazgo patológico en la exploración, se procederá a solucionarlo según lo indicado en este protocolo.

1. Tartrectomía y tratamiento periodontal no quirúrgico;

Cada 4-6 meses, según respuesta del paciente. Especial hincapié en el mantenimiento perimplantario.

1. Ortopantomografía cada 6 meses y CBCT anual.

Se buscarán signos radiológicos de cualquier tipo de infección incluida la perimplantitis, o signos de ONM.

G. MEDIDAS ANTE LA REALIZACIÓN DE CUALQUIER ACTO QUIRÚRGICO.

Puntos 1a 5 idénticos al Protocolo 2.A. pacientes del GAR;

DISCUSIÓN

Si bien la prevalencia de la ONM por fármacos es muy baja (entre el 0,1% y el 0,21%), dada la alta incidencia de la osteoporosis en la población y por tanto el elevado número de pacientes en tratamiento con los fármacos responsables, la probabilidad de encontrarnos con casos de ONM es mayor de la que pudiera pensarse en un principio. Si nos centramos en los enfermos en tratamiento por determinados cánceres, el riesgo es mucho mayor (0,7% – 7,7 % según las series). Estos pacientes son considerados habitualmente como “incómodos” a la hora de tratarlos por la incertidumbre que su tratamiento genera en el profesional en parte derivado del desconocimiento del cuadro y los fármacos responsables.

Dada la variabilidad de respuesta a los diferentes tratamientos propuestos, y la agresividad del cuadro en algunos de los pacientes que llegan a fases avanzadas, pensamos que la aplicación de medidas preventivas que reduzcan el porcentaje de casos de ONM debe considerarse una prioridad a la hora de tratar a estos pacientes. Esto queda corroborado con los datos extraídos de la literatura que muestran que la aplicación de medidas preventivas disminuye la incidencia de ONM. Así, Ripamonti (16) consigue una reducción del 7,8% al 1,7 % los casos de ONM en un estudio sobre pacientes con cáncer de pulmón.  Dimopoulos (10) consigue disminuir del 26,3% al 6,7% en otro trabajo sobre pacientes con mieloma múltiple, mientras que Mucke (17), logra reducir del 23,3% al 2,2% en su artículo en pacientes con metástasis óseas por cáncer de próstata. Estos datos son confirmados en otros estudios (18-21). En su revisión sistemática y meta-análisis Karna (22) analiza una población de 2332 pacientes con cáncer a los que se aplican medidas preventivas, consiguiendo reducir la incidencia de ONM en un 77,3%, comparado con los grupos control.

Los protocolos aportados por nuestro grupo nacen de una reflexión sobre los datos anteriores, tratando de recoger el espíritu de la filosofía preventiva y todas aquellas medidas enfocadas a la prevención que encontramos dispersas en nuestra revisión de la literatura. En este sentido tratamos por un lado de sintetizar toda la información recogida de la evidencia existente hasta el momento, y por otro de limar o suavizar las enormes discrepancias metodológicas y el bajo nivel de evidencia que hallamos. Sin embargo, estos protocolos plantean a su vez diferentes cuestiones no resueltas en los artículos disponibles y que conviene tomar en consideración.

Así, uno de los elementos fundamentales fue el cambio de paradigma ocurrido con los nuevos conocimientos sobre la etiopatogenia del cuadro que fueron aflorando con el paso de los años. De la trascendencia de una cirugía previa como desencadenante más frecuente de la ONM se ha pasado a dar una mayor importancia a los procesos infecciosos como desencadenantes, lo cual es de enorme trascendencia de cara a la prevención, puesto que fue poniéndose de manifiesto cómo la eliminación de los procesos infeccioso-inflamatorios en estos pacientes provocaba una importante disminución de este cuadro (10,16,20,21). En esta línea, cada vez se está dando más importancia a la presencia de procesos infecciosos crónicos como la enfermedad periodontal o la presencia de perimplantitis alrededor de implantes dentales colocados con antelación y que funcionaron adecuadamente durante un tiempo, como causas directas de osteonecrosis en estos pacientes (23-26).

Siguiendo esta línea etiopatogénica, en la literatura fueron apareciendo diferentes trabajos que reducían la prevalencia de osteonecrosis en pacientes de riesgo tras la aplicación de medidas preventivas previas a una exodoncia, consistentes en la administración de profilaxis antiséptica y antibiótica, y otras medidas tendentes a reducir el trauma quirúrgico que supone la extracción (11,13,27). Estas medidas se han ido extendiendo a cualquier tipo de intervención quirúrgica que suponga un trauma para los tejidos orales (28,29).

En el caso particular de los implantes dentales, en la literatura se puede distinguir entre la llamada “osteonecrosis provocada por la cirugía del implante”, es decir por su colocación, que estaría relacionada con el trauma quirúrgico, de la “osteonecrosis provocada por la presencia del implante” que es más frecuente y que ocurre en implantes que llevan muchos años colocados y que han estado funcionando adecuadamente incluso años después de que se inicie el tratamiento con antiresortivos (30-32). Estos casos estarían relacionados con la presencia de procesos infecciosos perimplantarios –perimplantitis- que actuarían como factor desencadenante, apoyando de esta manera lo postulado en la teoría etiopatogénica infeccioso-inflamatoria ya comentada (25,26,30,32).

Todo esto tiene relevancia porque supone que el riesgo de padecer ON como consecuencia de una infección perimplantaria será de por vida en estos pacientes, mientras estén en tratamiento con estos fármacos, circunstancia que habrá que advertir a los pacientes y dejarlo reflejado en el consentimiento informado. En el caso de los Bisfosfonatos, al permanecer a veces durante años en la matriz ósea, el riesgo persistiría incluso años después de suspender el tratamiento, de ahí la importancia de la prevención de la periodontitis y perimplantitis mediante revisiones y mantenimientos periodontales periódicos para reducir la incidencia de ON. Una medida preventiva lógica sería advertir de todo lo anterior a aquellos pacientes que aún no hayan empezado el tratamiento antiresortivo y pretendan colocarse implantes dentales a corto o medio plazo: si se lo colocan, el riesgo, aunque bajo los acompañará de por vida y por tanto la decisión debe ser del paciente.

El concepto de Drug Holiday o vacaciones terapéuticas ha sido desde su introducción en el manejo de la ONM muy controvertido. Si bien ha sido defendida por diversos autores y guías (34,35), las pruebas para apoyarla o refutarla no sin ser concluyentes, debido en parte a la baja frecuencia de del cuadro que hace que los ensayos clínicos no aporten datos suficientes. En una revisión sistemática de 2020 que estudió la eficacia de las vacaciones terapéuticas en la prevención de la ONM por fármacos, los estudios seleccionados mostraron conclusiones diferentes, lo que sugiere que faltan evidencias para defender o rechazar esta técnica (36). Ruggiero en la última actualización de la American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, comenta que dentro del propio grupo de trabajo de la actualización no hubo consenso, estando el 50% a favor y el 50% en contra (37). Por tanto, la decisión de cesar temporalmente la administración del antiresortivo como técnica para prevenir la aparición de ONM debe ser considerada individualmente para cada paciente, e intervenir en la toma de decisiones tanto el propio paciente como el cuadro médico que trata el problema por el que toma la medicación. En los últimos años se está utilizando ampliamente un fármaco antiresortivo, el Denosumab, que no pertenece al grupo de los bisfosfonatos sino que se trata de un anticuerpo monoclonal en concreto contra el ligando Rankl. En este caso concreto y dado que la vida media de este fármaco es de 6 meses, los expertos aconsejan hacer un período ventana de retraso de la dosis, de manera que, si el profesional debe practicar algún acto quirúrgico oral, podría hacerlo a partir del 5º mes de la ingesta del fármaco, cuando ya los niveles sanguíneos son mínimos, de manera que el paciente recibiría la nueva dosis no al 6º mes tras la anterior, sino al 7º cuando se ha producido un adecuado cierre de la herida,siendo esta medida bastante segura para prevenir la ONM. (38)

La aplicación de este tipo de medidas preventivas requiere de la participación de un equipo humano interdisciplinario adecuadamente formado e instruido, en el que es fundamental la presencia de una higienista cualificada que aplicaría las medidas de información, asesoramiento preventivo, motivación e higiene bucal. Igualmente un dentista generalista experimentado será preciso para ejecutar los tratamientos conservadores de la manera más atraumática posible y diagnosticar las lesiones que puedan acabar desarrollando procesos infeccioso-inflamatorios, para tratarlas lo antes posible. Se precisa también de expertos cirujanos que consigan realizar cirugías de mínima invasión siempre que sea posible o aplicar técnicas más sofisticadas cuando la situación lo requiera. Por último, es esencial estar en contacto con el equipo médico del paciente responsable de la prescripción del fármaco, ya sean reumatólogos, oncólogos, internistas, ginecólogos, etc…, para actuar de manera coordinada con ellos en todo momento.

BIBLIOGRAFÍA

 

1. Eguía A, Bagán L, Cardona F. Review and update on drugs related to the development of osteonecrosis of the jaw   Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2020;25 (1):e71-83.
2. Hinson A, Smith C, Siegel E, Stack B. Is bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw an infection? A histological and microbiological ten-year summary. Int J Dent 2014; ID 452737.
3. Aghaloo T, Hazboun R, Tetradis S: Pathophysiology of osteonecrosis of the jaws. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2015;27:489-598.
4. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, Aghaloo T, Mehrotra B, Felice O. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw -2014 update-. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72:1938-1956.
5. Di Fede O, Canepa F, Panzanella V, Maureci R, Del Gaizo C, Bedogni A, et al. The treatment of medication related osteonectrosis of the jaw (MRONJ): a systematic review with a pooled analysys of only surgery versus combined protocols. Int J Envirom Res Public Health 2021;18:8432.
6. Hinchy N, Jayaprakash V, Rossitto RA et al. Osteonecrosis of the jaw- prevention and treatment strategies for oral health professionals. Oral Oncol 2013;49(9):878-889.
7. Bonacina R, Mariani U, Villa F et al. Preventive strategies and clinical implications for bisphosphonates-related osteonecrosis of the jaw: a review of 282 patients. J Can Dent Assoc 2011;77:b147
8. Bermúdez E, Serrera MA, Gutiérrez A, Romero MM, Castillo R, Gutiérrez JL, Machuca G, Torres D. Analysis of different therapeutic protocols for osteonecrosis of the jaw associated with oral and intravenous bisphosphonates. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2017;22(1):e43-e57.
9. Oral Health Management of Patients at Risk of Medication-related Osteonecrosis of the Jaw. Dental Clinical Guidance. NHS, Education for Scotland. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Dundee, March 2017.
10. Dimopoulos M, Kastritis E, Bamia C et al: Reduction of osteonecrosis of the jaw (ONJ) after implementation of preventive measures in patients with multiple myeloma treated with zoledronic acid. Ann Oncol 2009;20:117-120.
11. Regev E, Lustmann J, Nashef R: Atraumatic teeth extraction in bisphosphonate-treated patients. J Oral Maxillofac Surg 2008;66(6):1157-1161.
12. Ferlito S, Puzzo S, Liardo C. Preventive protocol for tooth extractions in patients treated with Zoledronate: A case series. J Oral maxillofac Surg 2011;69:e1-e4.
13. Bermúdez E, Serrera MA, Gutierrez A, Romero MM, Castillo R, Gutiérrez JL, Torres D.  Prophylaxis and antibiotic therapy in management protocols of patients treated with oral and intravenous bisphosphonates. J Clin Exp Dent. 2017;9(1):e141-9.
14. Ristow O, Ruckschlob T, Schnug G, Moratin J, Bleymehl M, Zittel S et al. Comparison of different antibiotic regimes for preventive tooth extractions in patients with antiresorptive intake- a retrospective cohort study. Antibiotics 2023; 12:997-1010.
15. Romero-Ruiz MM, Romero-Serrano M, Serrano-González A, Serrera-Figallo MA, Gutiérrez Pérez JL, Torres-Lagares D. Proposal for a preventive protocol for medication-related osteonecrosis of the jaw. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2021; 26(3): e314-e326. 
16. Ripamonti c, Maniezzo M, Campa T, Fagnoni E, Brunelli C, Saibene G, Bareggi C, Ascani L, Cislaghi E. Decreased occurrence of osteonecrosis of the jaw after implementation of dental preventive measures in solid tumour patients with bone metastases treated with bisphosphonates. The experience of the National Cancer Institute of Milan. Ann Oncol. 2009;20(1):137-45.
17. Mücke T, Keppe H, Hein J, Wolf K, Mitchell D, Kesting M et al. Prevention of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws in patients with prostate cancer treated with zoledronic acid – A prospective study over 6 years. J Cranio Maxillofac Surg 2016; 44:1689-1693.
18. Ristow O, Ruckschlob T, Schnug G, Moratin J, Bleynehl M, Zittel S et al. Comparison of different antibiotic régimes for preventive tooth extracgtions in patients with antiresorptive intake- A retrospective cohort study. Antibiotics  (Basel) 2023;12(6):997-1010
19. Bacci C, Cerrato A, Bardhi E, Frigo A, Dhaballah S, Sivolella S. A retrospective study on the incidence of medication-related osteonecrosis of the jaws (MRONJ) associated with different preventive dental care modalities. Suppor Care Cancer 2022; 30:1723-1729.
20. Vandone AM, Donadio M, Mozzati M, Ardine M, Polimeni MA, Beatrice S, et al. Impact of dental care in the prevention of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: a single-center clinical experience. Ann Oncol 2012; 23:193-200.
21. Bramati A, Girelli S, Farina G, Dazzani MC, Torri V, Moretti A, et al. Prospective, mono-institutional study of the impact of a systematic prevention program on incidence and outcome of osteonecrosis of the jaw in patients treated with bisphosphonates for bone metastases. J Bone Miner Metab 2015; 33:119–24.
22. Karna H, González J, Radia H, Sedghizadeh P, Enciso R. Risk-reductive dental strategies for medication related osteonecrosis of the jaw among cáncer patients: A systematic review with meta-analyses. Oral Oncol 2018; 85:15-23.
23. Landi L, Leali P, Barbato L, Carrassi A, Discepoli N, Muti P et al. Anti-resorptive therapyin the osteometabolic patient affected by periodontitis. A joint position paper of the Italian Society of Orthopaedics and traumatology (SIOT) and the Italian Society of Periodontology and Implantology (SIdP). J ORthop Traumatol 2023; 24:36-51.
24. Troeltzsch M, Zeiter S, Arens D, Nehrbass D, Probst F, Liokatis P et al. Chronic periodontal infection and not iatrogenic interference is the trigger of medication-related osteonecrosis of the jaw: insights from a large animal study (perioBRONJ Pig Model). Medicina (Basel); 2023; 59:1000-1020.
25. Park W, Herr Y, Kwon Y, Shin S, Lim S. Advanced peri-implantitis and implant removal as risk factors for osteonectosis of the jaw in patients on oral bisphosphonate therapy. J Oral Implantol 2021;47(5):420-426.
26. Seki K, Namaki S, Kamimoto A, Hagiwara Y. Medication–related osteonecrosis of the jaw subsequent to peri-implantitis: a case report and literatura review. J Oral Implantol 2021;47(6):502-510.
27. Mozzati M, Arata V, Gallesio G. Tooth extraction in patients on zoledronic acid therapy. Oral Oncol 2012; 48:817-821.
28. Otto S, Pautke C, Vanden Wyngaert T, Niepel D, Schiodt M. Medication related osteonecrosis of the jaw: prevention diagnosis and management in patients with cancer bone metastases. Cancer Treat Rew 2018; 69: 177-187.
29. Di Fede O, Panzarella, Maureci R, Fusco V, Bedogni A, Lo Muzio L, et al. The dental management of patients at risk of medication related osteonecrosis of the jaw: new paradigm of primary prevention. Biomed Res Int 2018: 2684924.
30. Giovannacci I, Meleti M, Manfredi M, Mortellaro C, Greco A, Bonanini M et al. Medication related osteonecrosis of the jaw around dental implants: implant surgery-triggered or implant presence-triggered osteonecrosis? J Craniofac Surg 2016;27(3):e697-e701.
31. Escobedo MF, Cobo JL, Junquera S, Milla J, Olay S, Junquera LM. Medication-related osteonecrosis of the jaw. Implant presence-triggered osteonecrosis: Case series and literature review. J Stomatol Oral Maxillofac Surg 2020;121(1):40-48.
32. Kwon TG, Lee CO, Park JW, Choi SY, Rijal G, Shin HI: Osteonecrosis associated with dental implants in patients undergoing bisphosphonate treatment. Clin Oral Implants Res 2014;25(5):e632-e640.
33. Tempesta A, Capodiferro S, Maureci R, Lauritano D, Maiorano E, Favia G, Limongelli L. Peri-implantitis-like medication-related osteonecrosis of the jaw: Clinical considerations and histological evaluation with confocal laser scanning microscope. Oral Diseases 2022,28:1603-1609.
34. Campisi G, Mauceri R, Bertoldo F, Bettini G, Biasotto M, Colella G et al. Medication-related osteonecrosis of jaws (MRONJ) prevention and diagnosis: Italina consensus update 2020. Int J Environ Res Public Health 2020; 17:5998-6003.
35. Khan AA, Morrison A, Kendler DL, Rizzoli R, Hanley DA, Felsenberg D et al: International task Force on osteonecrosis of the J: Case-based review of osteonecrosis of the jaw (ONJ) and application of the international recommendations for management from the international task Force on ONJ.  J Clin Densitom 2017;20(1):8-24.
36. Ottesen C, Schiodt M, Gotfredsen K: Efficacy of a high-dose antiresorptive drug holiday to reduce the risk of medicationrelated osteonecrosis of the jaw (MRONJ): A systematic review. Heliyon 2020;27;6(4):e03795.
37. Ruggiero S, Dodson T, Aghaloo T, Carlson E, Ward B, Kademani D. American Association of oral and Maxillofacial surgeon’s position paper on medication-related osteonecrosis of the jaws – 2022 Update. J Oral Maxillofac Surg 2022; 80:920-943.
38. Campisi G, Mauceri R, Bertoldo F, Fusco V, Bedogni A. A pragmatic window of opportunity to minimise the risk of MRONJ development in individuas with osteoporosis on Denosumab therapy: a hypothesis. Head Face Med. 2021 9;17(1):25-29. 
39. Bedogni A, Mauceri R, Fusco V, Bertoldo F, Bettini G, Di Fede O, et al. Italian position paper (SPMO-SICMF) on medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ). Oral Dis 2024 (In press).