Ponente y tutor en cursos nacionales e internacionales de cirugía oral, periodoncia e implantología avanzada
Coordinador Clínico de la Unidad de Odontología del adulto del Centro Odontológico Hospital Universitario San Rafael, Madrid. Profesor del Máster de Periodoncia e Implantes de la Universidad de Sevilla.
Introducción.
Mantener una correcta estética gingival y su integración con la restauración protésica es quizás el factor más crítico en la rehabilitación implantológica del sector anterior. En la planificación del caso tenemos que estudiar tanto la morfología ósea como el fenotipo tisular.
Tras la pérdida de un diente, transcurren una serie de procesos biológicos en todo el complejo dento-alveolar que pueden culminar con la atrofia y colapso de la zona, tanto de los tejidos óseos como de los tejidos blandos, con un componente horizontal y vertical. Este hecho puede suponer una alta repercusión estética para los pacientes cuando afecta al sector estético anterosuperior 1
Diagnóstico y planificación del caso.
Presentamos el caso clínico de una mujer de 27 años de edad, que acudió a la consulta odontológica para “mejorar la estética”. La paciente presentaba agenesia de los incisivos laterales y desde hace muchos años llevaba un puente tipo Maryland (FOTOS 1 y 2). La paciente no tenía antecedentes médicos y personales de interés, así como antecedentes quirúrgicos. No refería hábito tabáquico ni alcohólico, tratándose, por tanto, de una paciente ASA tipo I 2
Fotos 1 y 2: Puente de Maryland doble.
En la exploración clínica extra e intraoral se observó que la paciente presentaba una línea de sonrisa media, los cenit asimétricos y un fenotipo gingival fino, debido a la presencia de recesiones gingivales en la zona de los premolares y un déficit de tejido blando en la zona de los incisivos laterales. (FOTOS 3,4 Y 5)
Fotos 3, 4 y 5: Situación clínica inicial.
Llevamos también a cabo una exploración radiológica complementaria, donde realizamos radiografías periapicales en las que observamos la ausencia de espacio mesio-distal para poder colocar los implantes en la zona de los incisivos laterales. Por tanto, propusimos a la paciente un tratamiento de ortodoncia invisible para abrir los espacios en la zona de los incisivos y mejorar su oclusión. Así lo realizamos y al concluir, hicimos una prueba tomográfica (CBCT) para planificar digitalmente la colocación de los implantes y la regeneración ósea y tisular asociada con un sustituto cortico-esponjoso y membrana. (FOTOS 6 y 7)
Fotos 6 y 7: Planificación digital.
Realización de las fases quirúrgicas y restauradoras.
Tras anestesiar de forma infiltrativa, realizamos una incisión intrasurcular preservando la papila y con dos pequeñas descargas distales en la zona de los premolares. Despegamos a espesor total los colgajos vestibular y palatino y posicionamos la guía quirúrgica que habíamos confeccionado previamente para poder fresar y colocar los implantes como se planificó digitalmente3,4. (FOTOS 8, 9 Y 10)
Fotos 8,9 y 10: Fase quirúrgica.
Colocamos los dos implantes preseleccionados, de conexión interna en las posiciones 1.2 y 2.2, obteniendo una correcta estabilidad primaria mediante el anclaje en el hueso residual palatino a un torque de inserción de 40 N/cm2.
Procedimos a comprobar con una radiografía periapical la posición relativa del implante y atornillamos un pilar cónico5,6 para poder posicionar posteriormente las coronas provisionales7,8. (FOTOS 11 y 12)
Fotos 11 y 12: Posicionado de los implantes y los pilares cónicos.
Previamente a la restauración temporal, procedimos a realizar la técnica regenerativa combinada de tejidos duros y blandos con un xenoinjerto y una membrana asociada9,10, la cual se fijó con una sutura fina (5/0) reabsorbible al periostio, para posteriormente suturar el colgajo mucoperióstico (previa desepitelización de las papilas anatómicas) con sutura reabsorbible y no reabsorbible de 5 y 6/0. (FOTO 13)
Foto 13: Técnica regenerativa combinada.
Tras la gestión tisular, colocamos las coronas temporales asociadas a los pilares previamente atornillados y en completa anoclusión. (FOTO 14)
Foto 14: Gestión tisular y temporalización.
Procedimos a pautar las medidas postoperatorias con antibioterapia, analgesia y una pequeña dosis de antiinflamatorio y realizamos especial hincapié en evitar cualquier tipo de carga funcional sobre las restauraciones provisionales
Citamos a la paciente para hacer el seguimiento postoperatorio a los 7 y 14 días para la revisión y retirada de suturas. (FOTO 15)
Foto 15: Postoperatorio a los 14 días.
A los 6 meses, retiramos las restauraciones temporales, apreciando una correcta posición del margen gingival y una adecuada estabilidad de todos los tejidos periimplantarios, con un correcto volumen a nivel vestibular11,12,13. (FOTOS 16 y 17)
Fotos 16 y 17: Imagen a los 6 meses.
Procedimos al escaneado y realización de las coronas definitivas de cerámica, duplicando los perfiles y colocando las mismas respetando la morfología tisular obtenida14,15,16. (FOTOS 18 y 19)
Fotos 18 y 19: Imagen de la restauración final.
Conclusiones y enseñanza del caso:
La reposición de un diente ausente, extraído o perdido representa un desafío para el odontólogo restaurador, más aún cuando se trata de sectores estéticos ya que el principal problema con el que nos encontramos es la preservación de la morfología tisular y en concreto del cenit y las papilas, cuya repercusión estética es máxima.
Por ello, el correcto diagnóstico y planificación digital, aplicando las técnicas de cirugía guiada así como la colocación inmediata de prótesis temporales, permiten un mejor manejo del espacio periimplantario, un correcto acondicionamiento de los tejidos y acortar el tiempo para la realización de la restauración estética.
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