Crónicas de eventos científicos
En el ciclo de “SECIB Formación” el 20 de abril se presentó la cuarta webinar de este año 2023 y vamos a una por mes.
Esta vez SECIB presenta un tema de máxima actualidad como es el manejo del proceso denominado “Perimplantitis”. Con uno de los grupos de cirugía bucal más pioneros y punteros de nuestro mapa científico, que además es parte de la esencia de nuestra sociedad científica, como es el grupo de la Universitat de Barcelona.
En esta ocasión el Dr. Rafael Flores Ruiz miembro del comité científico de SECIB presentó al Dr. Jorge Toledano Serranoba.
El Dr. Toledano Serranova es Graduado en Odontología con Master en Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial, Doctor en Medicina e investigación Traslacional, investigador del Instituto de Investigación Biomecánica de Bellvitge, profesor asociado de Cirugía Bucal y Anestasia Odontológica de la Universitat de Barcelona, profesor del Master de Cirugía Bucal e implantología Bucofacial en esta misma universidad. Es Socio de SECIB y de la European Associaton for Osseointegration (EAO). HA publicado diversos artículos relacionados con la implantología y la cirugía bucal. Y su práctica clínica privada es exclusiva en implantología y cirugía bucal. Su sólida formación está avalada por sus maestros entre los que destaca Dr. Gay, Dr Arnabat, Dra. Sanchez, Dr Valmaseda y Dr Figueiredo, entre otros.
Según explica en el resumen de su ponencia, las enfermedades periimplantarias se clasifican en mucositis perimplantaria y periimplantitis. Siendo ambas entidades inflamatorias inducidas por placa bacteriana que afectan a los tejidos que rodean los implantes dentales. En la periimplantitis, a diferencia de la mucositis, los signos inflamatorios se asocian a una pérdida ósea prograsiva.
Si bien un tratamiento no quirúrgico suele ser suficiente para la remisión de la mucositis periimplantaria. La periimplantitis, según Jorge, requiere de un enfoque quirúrgico adicional
La frecuencia del uso de las rehabilitaciones implanto soportadas hace que la prevalencia de este tipo de procesos sea alta y salvo que consigamos las claves para la prevención, seguirá en aumento. Por ello la importancia de los estudios sobre este síndrome de afectación inflamatoria y de ahí la importancia de la programación por parte de SECIB de esta presentación y el encargo al Dr. Jorge Toledano perteneciente al grupo de la Universitat de Barcelona, tan en los “genes” de SECIB.
En su presentación el Dr. Jorge Toledano distingue entre el concepto de supervivencia de estas rehabilitaciones y el éxito de estos tratamientos. Siendo conceptos que se deben tener presentes en el manejo de los problemas suscitados, ya que una vez iniciado el proceso inflamatorio se ha perdido la característica de ÉXITO de la rehabilitación, moviendonos en términos de SUPERVIVEVENCIA de la misma. Por ello la importancia de la prevención de la inflamación de los tejidos peiimplantarios y de la periimplantitis. Bajo la máxima de que “el mejor tratamiento es el que NO hay que realizar”.
Definió el termino periimplantitis como un proceso crónico con pérdida del tejido óseo de soporte de al menos 3 mm en una prueba radiográfica, acompañado de proceso inflamatorios en los tejidos circundantes. La define como una patología “sitio-especifica”, dado que en un mismo paciente se puede dar en uno o varios implantes y en otros no, en la misma rehabilitación. Así como en rehabilitaciones distintas en la misma cavidad oral. No estando claro los parámetros etiológicos o factores predisponentes, siendo estos temas de la actualidad en muchos de los estudios de distintas las sociedades y grupos científicos, involucrando cada vez nuevos parámetros como factores involucrados. De ahí la necesidad, si se quiere tener ÉXITO, de estar al día tanto de lo que se publica como de lo que se genera en los distintos foros científicos.
Destaca que el patrón de progresión en la evolución del proceso no es lineal y tiene momentos aceleratorios, como a brotes. Resaltando esta característica como distintiva y diferenciadora en su etiopatogenia con las enfermedades periodontales en general y la periodontitis en particular.
Define el Tratamiento de la inflamación periimplantaria y periimplantitis como un tratamiento Secuencial. Iniciándose con el control y eliminación de placa, así como la Identificación y Control de los Factores de riesgo.
Según destaca Jorge Toledano, el Tratamiento No quirúrgico necesario inicialmente, no va a ser suficiente en la mayoría de los casos de la periimplantiits establecida, para resolver el problema. Necesitando de una segunda fase quirúrgica a fin de reestablecer las condiciones necesarias para la regeneración de los tejidos, reduciendo la bolsa perimplantaria y recuperando las condiciones de salud de los tejidos.
¿Cuándo realizar tratamiento quirúrgico? siempre en un paciente colaborador, previa correcta información a fin de que no se generen falsas expectativas. Dependiendo de la situación de perdida y teniendo muy en cuenta la anatomía de los defectos generalizados … Bien con técnicas regenerativas o con técnicas resectivas.
Destaca factores como el tipo de tejido circundante, posición de implante y el compromiso estético a la hora de realizar este tipo de técnicas, sobre todo en las técnicas resectivas.
Describió los tipos de tratamientos quirúrgicos:
Cirugía de acceso: con esta técnica solo se desbrida. Mediante una incisión intrasucular se elimina el tejido de granulación, descontaminando el implante. El Proceso de descontaminación del implante es importantísimo si se quiere garantizar el restablecimiento de la salud tisular periimplantaria. Pero en la actualidad estas maniobras de descontaminación no están del todo estandarizada o consensuada, respecto a que técnica es mejor. Jorge explicó que existen técnicas mecánicas, químicas y otras tan novedosas como el Laser, terapias fotodinámicas o baño electrolítico, etc.
El objetivo de estas es la eliminación del Biofilm. No garantizándose la absoluta descontaminación, necesitando del uso de varias de ellas complementándose. Resalta que aun así tampoco existe ningún método que garantice la descontaminación completa.
La reevaluación de resultados conseguidas con esta técnica se debe realizar a los dos o tres meses. Destacando que las reevaluaciones a medio plazo, entre 3 y 5 años es francamente bajo en cuanto al mantenimiento en salud.
La Cirugía Resectiva con reposición apical de los tejidos con osteotomía para mejorar la anatomía ósea, es una técnica derivada de las técnicas periodontales de los tratamientos de las periodontitis. Con un índice de existo a medio plazo (5 años) también bajo. Insistiendo que el mejor tratamiento de la Periimplantitis es la prevención.
Se deben considerar estas técnicas de tratamiento periimplantarias como técnicas de rescate y como hemos dicho en términos de SUPERVIVENCIA de estas estructuras protésica que tan importante esfuerzo económico ha supuesto al paciente. Donde las motivaciones es hacer perdurar más tiempo en las condiciones lo más aceptables posibles dichos tratamientos de rehabilitación. Define la implantoplastia como técnica que debe ir asociada a la cirugía resectiva, persiguiendo la modificación de la superficie del implante, pensada inicialmente para estar osteointegrada debido al macrodiseño y a la microsuperficie, a condiciones que favorezcan la adhesión de los tejidos circundantes y no favorezca la adhesión del biofilm. Estas técnicas de implantoplastia no están libres de controversia, en relación con consideraciones como la contaminación de los tejidos circundantes por los metales desprendidos y en relación con la perdida de integridad y perdida de resistencia mecánica de la estructura de los implantes.
Cirugía Reconstructiva: Persigue conseguir la reosteointegración del implante. No está libre de controversia y se utilizan materiales de Xeno- injerto con o sin membranas, dependiendo de los tipos de defectos. Destacando resultados bajos en la literatura científica en cuanto a éxito de estas técnicas. Siendo la indicación más clara en los defectos contenidos.
Destacó la importancia de la definición de los plazos para poder determinar los éxitos de cada técnica de tratamiento. Ya que los estudios de reevaluación se tienden a hacer con periodos de evolución cortos, no más de 12 meses. Y cuando se reevalúan a 5 años el éxito de estas técnicas se acerca o bajan del 50% de éxito en el mejor de las series.
Técnicas de Cirugía Combinadas: según refiere Jorge, es un enfoque en que se conjuga la cirugía resectiva con técnicas reconstructivas. Permite mejorar los parámetros clínicos de éxito sobre todo a corto plazo, 12 o 24 meses.
Por último, la explantación. Indicado cuando dadas las circunstancias no es predecible el éxito en términos de SUPERVIVENCIA o cuando solo es aceptable en términos de ÉXITO. Indicado con Movilidad del implante, Malposición de este que impide un tratamiento predecible, fractura estructural del implante, Perdida de más del 50% de osteointegración de la longitud del implante o fracaso de Tratamientos de periimplanttitis previos.
Concluye aseverando que el tratamiento de perimplantitis es un tratamiento SECUENCIAL. El pronóstico de este depende mucho del momento que se trata en proceso, del tipo y extensión del defecto, de la experiencia del cirujano, de la existencia de bolsas residuales y de los programas de mantenimiento que se diseñen a “posteriori”.
Destaca que el mejor tratamiento es la prevención, el control y los programas específicos de mantenimiento de las rehabilitaciones con implantes. En caso de patología aboga por la combinación de tratamiento no quirúrgico junto con tratamiento quirúrgico. Dichos tratamientos y técnicas deben programarse y decidirse individualmente en cada caso, en relación con los distintos factores favorecedores que pueden estar influyendo en la patogenia.
Tras la exposición, el debate se centró en los métodos de descontaminación del implante por considerarse fundamental a la hora de realizar técnicas reconstructivas. NO existe estudios definitivos con relación a las distintas técnicas, siendo estos todavía muy preliminares. Considera que estas técnicas deben cumplir una propiedad muy importante que es no dañar las superficies de los implantes. Se preguntó y se especificó por la necesidad de la periodicidad en los controles. Defendiendo que estos siempre van a depender de las técnicas realizadas y de los factores de riesgo presentes. Siendo recomendable al menos controles precoces durante el tiempo de curación en los primeros tres meses y de al menos dos al año en las fases ya de mantenimiento …
